Tromboembolismo aortico felino - seconda parte

Sono diversi i sintomi clinici del gatto con tromboembolismo.

L'animale può vocalizzare per il dolore che è provocato dall'ischemia
(ridotto apporto di sangue) ai muscoli degli arti  e ai nervi periferici.

La paresi o la paralisi interessa uno o entrambi gli arti posteriori e meno
frequentemente quelli anteriori, in quest'ultimo caso per tromboembolia
delle arterie brachiali.

Gli arti si presentano rigidi, in estensione, doloranti e con le estremità fredde.
I polpastrelli sono pallidi o cianotici e al taglio delle unghie non esce sangue.
Inoltre si può non percepire il polso femorale.

L'embolizzazione a livello dei reni, dell'intestino, del cuore e del cervello
può dare un progressivo peggioramento delle condizioni dell'animale.

Spesso sono presenti sintomi di insufficienza cardiaca congestizia
come tachipnea (aumento della frequenza respiratoria) o dispnea
(respiro difficoltoso).

Dopo un episodio acuto di tromboembolismo può esserci trombolisi
(il  trombo si  "scioglie") che permette nel caso  di piccoli trombi un deciso
miglioramento dell'animale mentre in presenza di trombi grandi i sintomi
generalmente persistono.

P.A. Renoir   Ritratto di Julie Manet con gatto

                                 

La tetralogia di Fallot nel cane e nel gatto - prima parte

La tetralogia di Fallot è una malattia congenita che raramemente interessa
il cane e il gatto ed è sicuramente più frequente nell'uomo.
E' comunque la malattia congenita che più spesso causa cianosi.

E' ereditaria nella razza canina  Keeshound ma sono diverse le razze
predisposte come il bulldog, il barboncino, lo schnautzer nano, il fox terrier.

Come dice il nome stesso la tetralogia di Fallot comprende quattro difetti
congeniti:

1) difetto del setto interventricolare con comunicazione tra i ventricoli.

2) stenosi ( restringimento ) della valvola polmonare di vario grado.

3) destroposizione dell'aorta di grado variabile.

4) ipertrofia della parete del ventricolo destro. Quest'ultimo difetto è
    secondario all'aumento della pressione nel ventricolo causata dalla
    stenosi polmonare.

La cianosi è provocata principalmente dal grado di stenosi polmonare e
dalla grandezza del difetto del setto interventricolare che permette il
passaggio del sangue venoso al cuore sinistro.

Con stenosi polmonare di grado lieve  il passaggio del sangue può essere
da sinistra a destra ( shunt sinistro-destro ) e pertanto non si sviluppa
cianosi ( cosiddetto Fallot rosa ), mentre quando la stenosi è grave si ha
lo shunt destro-sinistro perché la pressione del ventricolo destro è superiore
a quella del sinistro e il sangue venoso, meno ossigenato, si mescola a quello
arterioso e viene distribuito a tutto l'organismo.

Quando la quantità di sangue venoso è rilevante si determina un'ipossia
(carenza di ossigeno ) a cui l'organismo reagisce con la sintesi da parte
del rene di eritropoietina ( EPO ) che stimola la produzione di globuli
rossi  che aumentano di numero nel sangue ( policitemia ) nel tentativo
di migliorare l'ossigenazione del sangue.

Tutto ciò può non essere sufficiente e quindi la cianosi persiste.

                                                           

I difetti del setto interatriale nel cane e nel gatto ( atrial septal defects ) - seconda parte

Spesso i difetti del setto atriale sono diagnosticati tardi perchè sono piccoli,
non danno segni clinici e il soffio prodotto dal difetto è poco o per nulla udibile.

Invece la presenza di difetti più ampi o la contemporanea presenza di difetti
del setto interventricolare, determinano la precoce comparsa di sintomi.

Solitamente il difetto del setto atriale presenta uno shunt sinistro-destro
( sangue che passa dall'atrio sinistro a quello destro ), in quanto il flusso
di sangue è determinato principalmente dalla grandezza del difetto e dalla
maggiore distensibilità del cuore destro che offre meno resistenza al
riempimento.

Quando però la pressione tende ad aumentare a destra, si può avere
 l'inversione dello shunt.

All'ascoltazione del cuore il soffio prodotto dal difetto è poco o per niente
udibile per la scarsa differenza di pressione tra i due atri e la bassa velocità
del flusso attraverso il difetto.
Il sangue che passa attraverso la valvola polmonare tende ad aumentare, a
diventare turbolento e a generare un soffio da moderato a forte ( cosiddetta
stenosi polmonare relativa ).
Siccome è aumentato anche il flusso attraverso la valvola tricuspide, in
qualche caso si può ascoltare un lieve soffio diastolico ( quando si riempie
il ventricolo destro ) da stenosi relativa tricuspidale.

                                                               

La cardiomiopatia restrittiva idiopatica del gatto - seconda parte

Alla visita clinica i gatti possono presentare sintomi come dispnea
(respirazione difficoltosa), letargia (animale stanco, debole, sonnolento),
perdita di peso, collasso, ascite (addome gonfio per presenza di liquido),
paresi agli arti posteriori per tromboembolismo. Sono sintomi che sono
presenti anche in altre cardiopatie del gatto.

All'ascoltazione del cuore si possono sentire diverse alterazioni come ritmo
irregolare, ritmo di galoppo, soffi, toni cardiaci attutiti per versamento pleurico.
Il ritmo di galoppo è dato da una sequenza a tre tempi per la presenza di tre
toni cardiaci rispetto ai normali due.

All' elettrocardiogramma le alterazioni sono simili alle altre cardiopatie del
gatto. Possono essere presenti segni di ingrandimento delle camere cardiache
e di versamento pleurico o pericardico,
Inoltre si possono rinvenire aritmie ventricolari, fibrillazione atriale, anomalie
della conduzione dell'impulso elettrico del cuore come blocco di branca o del
fascicolo anteriore sinistro.

Alla radiografia toracica può essere presente grave dilatazione dell'atrio
sinistro accompagnata o meno da dilatazione di quello destro.
Le vene polmonari possono essere ingrandite e può manifestarsi edema
polmonare o versamento pleurico.
Qualche volta è anche visibile ascite.

                                                                   

La stenosi polmonare del cane - quarta parte

Con l'ecocardiografia si può fare diagnosi definitiva di stenosi polmonare.

Infatti si può evidenziare la valvola con i lembi ispessiti, con ridotta mobilità,
con aspetto cupoliforme dei lembi in sistole ( doming ), con anello valvolare
normale o ipoplasico ( con diametro ridotto ).

Inoltre si può riscontrare ispessimento della parete del ventricolo destro,
setto interventricolare appiattito o paradosso per l'aumento della pressione
a destra.
Può essere anche rilevabile il restingimento del tratto di efflusso ( di uscita )
del ventricolo destro e la dilatazione poststenotica ( dopo la valvola polmonare )
dell'arteria polmonare.

Con il Color Doppler possono essere messi in evidenza l'insufficienza della
valvola tricuspide e della valvola polmonare.
Sempre con il Color Doppler viene evidenziato il flusso turbolento del sangue
attraverso la stenosi e in arteria polmonare.

Con il Doppler continuo si può calcolare la velocità del sangue  a livello della
stenosi.
Con questa velocità e applicando la formula di Bernoulli modificata, possiamo
calcolare il gradiente di pressione ( cioè la differenza di pressione tra il
ventricolo destro a pressione più alta e l'arteria polmonare a pressione più
bassa ) che ci permette di valutare la gravità della stenosi.

Per gradienti minori di 50 mmg la stenosi viene classificata come lieve, per
gradienti tra 50 e 80 mmg come moderata e per gradienti maggiori di
80 mmg come grave.

Utilizzo del doppler continuo per calcolare la gravità della
stenosi. Con una velocità del sangue di 5.82 metri /sec.
e un gradiente di 135 mmHg , ci troviamo di fronte ad una
stenosi grave.
Nell'animale normale la velocità del sangue attraverso la
valvola è di circa un metro al secondo
( dal sito cardiology.vetmed.Isu.edu )

                                                     

L'elettrocardiogramma nel cane e nel gatto

L'elettrocardiogramma ( ECG ) è la registrazione grafica della attività 
elettrica del cuore tramite degli elettrodi posti sulla superficie del corpo.

Per quali scopi viene impiegato l' ECG ?

- Per diagnosticare le aritmie rilevate con l'ascoltazione del cuore durante
  la visita clinica.
  In effetti con l'ascoltazione si evidenzia l'aritmia ma non si può dire con
  certezza quale sia.

- Per rilevare eventuali aritmie in animali con malattia cardiaca.

- Per verificare l'efficacia della terapia antiaritmica e per evidenziare eventuali
  tossicità dei farmaci.

- In animali che presentano episodi di sincope o di debolezza per stabilire se
   l'origine è cardiaca. Un singolo ECG negativo non esclude però una causa
   cardiaca ed è quindi meglio effettuare una registrazione Holter.

- Per verificare l'attività cardiaca prima di un intervento chirurgico.

- Per monitorare l'attività cardiaca durante e dopo un intervento chirurgico.

- Per rilevare, attraverso determinate modificazioni del tracciato, segni di
   dilatazione delle camere cardiache o di ispessimento delle pareti e del
   setto interventricolare (ipertrofia cardiaca). L'ecocardiografia è però
   oggi l'esame di scelta per determinare le dimensioni delle strutture
   del cuore.

-  Controllo dell 'attività elettrica del cuore in presenza di soffi o di
   cardiomegalia (cuore più grande del normale) rilevata alla radiografia
   o all'ecocardiografia.

-  Anomalie del tracciato possono essere evidenziate anche con patologie
   non cardiache come alterazioni elettrolitiche (variazione dei normali livelli
   nel sangue specialmente del calcio e del potassio), anomalie determinate
   da malattie come l'ipotiroidismo, l'ipertiroidismo, la dilatazione-torsione
   dello stomaco, tumori (specialmente a livello della milza).

                                                                       

Difetti del setto interventricolare nel cane e nel gatto - quinta parte

La terapia per i difetti del setto interventricolare viene istituita quando la quantità
di sangue che passa attraverso il difetto comincia a determinare un sovraccarico
volumetrico sul cuore sinistro.
Bisogna anche sottolineare che negli shunt da sinistra a destra alcuni piccoli
difetti possono chiudersi spontaneamente.
I difetti che non si chiudono e che sono di dimensioni medio-grande possono
determinare sovraccarico volumetrico e segni di insufficienza cardiaca congestizia.
Pertanto nella terapia medica si utilizzano farmaci che cercano di diminuire
lo shunt e di contrastare la congestione polmonare come gli ACE inibitori, i
diuretici, il pimobendan, eventualmente la digossina.

E' consigliata anche la profilassi antibiotica per quelle procedure che possono
provocare batteriemia (batteri nel sangue) per prevenire l'insorgenza dell'
endocardite infettiva.

La terapia medica non risolve i problemi connessi alla presenza del difetto ma
può prolungare la vita dell'animale migliorandone anche la qualità.

La terapia definitiva è data dalla chiusura del difetto.
Questa opzione è la norma per la medicina umana anche perchè è
il difetto congenito più diffuso, mentre per la medicina veterinaria è un' opzione
ancora poco praticata.

Una terapia chirurgica palliativa che viene utilizzata con una certa frequenza è
quella di effettuare un cerchiaggio (banding) dell'arteria polmonare per
provocarne un restringimento (stenosi) in modo da innalzare la pressione
nel ventricolo destro e ridurre lo shunt sinistro-destro.
Non è quindi una terapia risolutiva ma permette all'animale di vivere
senza sintomi per un tempo prolungato.

La chiusura del difetto può avvenire nei difetti piccoli con la sutura diretta
dei margini o nei difetti più grandi con la sutura di un patch (toppa) che
può essere prelevato dal pericardio del paziente o può essere di materiale
sintetico. Questi interventi richiedono l'utilizzo della circolazione
extracorporea e possono essere effettuati solo in centri di referenza.

Un'altra opzione che probabilmente avrà uno sviluppo nel futuro è quella
di utilizzare un dispositivo di occlusione che viene portato a livello del
difetto da un catetere introdotto dalla vena femorale e fatto avanzare fino
al ventricolo destro.
Un dispositivo di occlusione come  l'Amplatzer è formato da due dischi
che, aprendosi, vanno a chiudere su ciascun lato il difetto.
                                                         

I difetti del setto interatriale nel cane e nel gatto

 I difetti del setto interatriale sono una comunicazione tra l'atrio destro e
quello sinistro che permette il passaggio del sangue  in genere dal cuore
sinistro a quello destro.
I difetti del setto interatriale, a differenza dell'uomo, nel cane e nel gatto
non sono frequenti.
Si sospetta una componente di tipo genetico e pertano gli animali colpiti e
i loro genitori andrebbero esclusi dalla riproduzione.
Nel cane sembrano più colpite razze come il boxer, dobermann, samoiedo
e bobtail.
Non si conosce se ci sia una predisposizione di sesso.

Il setto è costituito grosso modo da tre parti, una superiore chiamata seno
venoso, una centrale chiamata setto secondo e una in posizione inferiore
detta setto primo.

I difetti possono interessare ognuna di queste parti e sono così classificati :

1- difetto tipo ostium primum : si trova in una posizione inferiore rispetto
    agli altri difetti. Può accompagnarsi ad alterazioni delle valvole
    atrioventricolari ( mitrale e tricuspide ) e del setto interventricolare.

2- difetto tipo ostium secundum : è localizzato nella parte centrale del setto
    interatriale a livello della fossa ovale.

3- difetto tipo seno venoso :  interessa la parte più alta del setto interatriale
     in prossimità dello sbocco delle vene cave craniale e caudale.

4- difetto tipo seno coronarico : mancata chiusura della parete tra seno
    coronarico ( vaso sanguigno venoso ) e l'atrio sinistro.

Accanto a questi difetti possiamo segnalare anche la presenza del forame
ovale pervio che nell'uomo è presente nel 20-30% degli adulti.

Il forame ovale, aperto durante la vita fetale, dovrebbe chiudersi al momento
della nascita ma può rimanere aperto per la mancata fusione tra il setto
primo e secondo.
Il calciatore Cassano presentava questo difetto che è stato chiuso con un
dispositivo di occlusione.

VC = vena cava   RV= ventricolo destro  PA= arteria polmonare