La sindrome cardio-renale

La sindrome cardio-renale è la contemporanea presenza di insufficienza
cardiaca e di insufficienza renale.
E' definita sindrome cardio-renale se la malattia primaria interessa il cuore
e poi coinvolge il rene e sindrome reno-cardiaca se inizia dai reni.

Viene classificata in medicina umana in cinque tipi  ma questa
classificazione potrebbe valere anche per la medicina veterinaria :

1) Sindrome cardio-renale acuta

2) Sindrome cardio-renale cronica

3) Sindrome reno-cardiaca acuta

4) Sindrome reno-cardiaca cronica

5) Sindrome secondaria ad altre malattie non cardiache o renali.


Le cause della sindrome cardio-renale non sono state ancora ben individuate
ma potrebbero essere dovute a :

1- Malattia cardiaca che determina una riduzione della portata cardiaca
    con diminuzione del sangue che arriva al rene.

    Questa evenienza tende a danneggiarlo e pertanto l'organismo attiva
    il sistema renina-angiotensina-aldosterone (detto RAAS) per aumentare
    il volume di sangue e la pressione a livello del glomerulo renale dove il
    sangue viene filtrato.

   Questa attivazione a lungo andare è deleteria perchè l'aumento cronico
   del volume del sangue accresce il precarico del cuore (il precarico
   corrisponde al volume di sangue nel ventricolo alla fine del riempimento
   detto volume telediastolico) e porta al peggioramento del funzionamento
   del cuore.

   Si crea in questo modo un circolo vizioso che tende a diminuire
   l'efficienza sia del cuore che dei reni.

2- Azione del RAAS che può peggiorare la malattia cardiaca e renale per
     lo sviluppo di infiammazione e  fibrosi.

3- Attivazione  del sistema simpatico per mantenere la portata cardiaca
    che a lungo andare porta ad un peggioramento della circolazione renale.

4- Presenza di anemia che tende a diminuire la funzionalità di cuore e reni.
   
                                           

Malattia valvolare cronica della mitrale nel cane ( endocardiosi mitralica ) - terza parte

Nella malattia valvolare cronica del cane possiamo notare delle lesioni 
da degenerazione mixomatosa che portano ad ispessimento e deformazione
dei lembi e delle corde tendinee.
Queste lesioni sono state classificate in tre o quattro gradi a seconda
degli autori.

Nella classificazione in quattro gradi possiamo notare :

primo grado : presenza di pochi e piccoli noduli lungo i lembi.

secondo grado : presenza di noduli più grandi e numerosi con corde
tendinee in genere non interessate.

terzo grado : presenza di numerosi noduli che tendono a confluire tra
loro con ispessimento dei lembi e interessamento delle corde tendinee.
Spesso a questo stadio è presente insufficienza valvolare.

quarto grado : presenza di lesioni valvolari ampie con lembi ispessiti,
deformati e con aspetto a paracadute e corde tendinee ispessite,
allungate e anche rotte.
Prolasso dei lembi nell'atrio sinistro e costante presenza di insufficienza
valvolare.

Le lesioni microscopiche della degenerazione mixomatosa comprendono
l'aumento della deposizione di una sostanza costituita da mucopolisaccaridi
specialmente nello strato spongioso dei lembi (i lembi sono costituiti da
quattro strati).
Possono essere presenti anche segni di fibrosi mentre mancano quasi
completamente riscontri di infiammazione.

Nell'insorgenza della degenerazione mixomatosa gioca un ruolo
fondamentale l'anomalo rimodellamento della matrice extracellulare.
La matrice extracellulare è quella parte dei tessuti che si trova al di fuori
delle cellule e ne garantisce l'integrità strutturale e funzionale.

Il rimodellamento è regolato da un equilibrio fra gli enzimi metallo
proteinasi e altri enzimi che sono chiamati inibitori tissutali delle
metallo proteinasi.
Un cambiamento di questo equilibrio porta ad una anomala proliferazione
e/o anomala distruzione dei tessuti.
                                                                 

Cardiomiopatia ipertrofica del gatto (felina) - terza parte

Nella cardiomiopatia ipertrofica del gatto possiamo trovare un'altra
anomalia che è l'ostruzione del tratto di efflusso (di uscita) del
ventricolo sinistro. Non tutte le forme di cardiopatia ipertrofica sono
ostruttive in quanto esiste anche la forma non ostruttiva.

Una prima causa dell'ostruzione è data dalla protusione del setto ed in
particolare della sua parte basale (quella più vicina alla valvola aortica)
nel tratto di efflusso.

Un' altra causa di ostruzione è dovuta al SAM (systolic anterior motion)
cioè allo spostamento del lembo anteriore della valvola mitrale verso il tratto
di efflusso.

Si è molto discusso sull'origine di questo movimento.
Si è ritenuto che fosse provocato dall'effetto Venturi (fenomeno fisico che
riguarda i fluidi e i gas) ma oggi si pensa che la causa principale sia da
imputare all'aumento delle dimensioni e all'orientamento anomalo 
dei muscoli  papillari  che creano una trazione sulle strutture della
valvola, spingendo il lembo anteriore nel tratto di efflusso.
Qui il flusso di sangue sposta ulteriormente il lembo verso il setto interventricolare
provocando un'ostruzione dinamica (presente solo durante la sistole) con
conseguente aumento di velocità del sangue nel tratto di efflusso.

Inoltre lo spostamento del lembo anteriore impedisce la chiusura completa della
valvola mitralica, generando lo sviluppo di insufficienza valvolare.

La cardiopatia ipertrofica porta anche all'insorgenza di ischemia miocardica
(ridotto apporto di sangue al muscolo cardiaco) che potrebbe essere
responsabile di dolore anginoso nel gatto.

Le  cause che portano all'ischemia sono diverse:
- aumento della tensione della parete del ventricolo in conseguenza del suo
   ispessimento.
- aumento del periodo di rilassamento diastolico del ventricolo
- aumento delle pressioni a cui il ventricolo si riempie.
- rimodellamento coronarico nel quale le arteriole sotto l'endocardio subiscono
  un ispessimento della parete e una riduzione del lume ( quella parte dove scorre
  il sangue ).
  Inoltre la densità dei capillari sanguigni non è adeguata all'ipertrofia presente.

Un altra complicazione nella cardiopatia ipertrofica è la presenza di 
tachiaritmie (aritmie con alta frequenza cardiaca come le tachicardie
sopraventricolari e quelle ventricolari).

Le tachiaritmie portano a tutta una serie di alterazioni :
- diminuzione del riempimento del ventricolo
- aumento del consumo di ossigeno
- predisposizione all'ischemia miocardica
- sviluppo di fibrosi che peggiora la rigidità del cuore
- possibile insorgenza di sincope e anche di morte improvvisa.

                                                   

La radiografia del cuore nel cane e nel gatto - terza parte

Nella radiografia del cuore ci sono molti elementi non direttamente
correlabili a malattie cardiache che influenzano la sua forma e
grandezza e che vanno tenuti in considerazione per non incorrere
in errate valutazioni.

Questi elementi sono principalmente :

1) La razza del soggetto
2) L'età dell'animale
3) La fase del respiro
4) Il momento del ciclo cardiaco
5) La presenza di malattie polmonari e mediastiniche
6) Condizioni di microcardia ( cuore piccolo )
7) L'obesità
8 )L'errato posizionamento del soggetto

Per quanto riguarda la razza vi sono nel cane differenze significative
mentre nel gatto le variazioni sono poco evidenti.

I cani vengono quindi distinti in tre gruppi :

a- Tipo dolicomorfo ( es. setter inglese ) che presenta un torace stretto e
     profondo con cuore nella proiezione laterale di forma allungata e quasi
     perpendicolare allo sterno e diaframma ( cupola diaframmatica ) che entra
     profondamente nel torace.
b- Tipo mesomorfo ( es. labrador ) che presenta un torace meno profondo, un
     cuore nella proiezione laterale più globoso e più inclinato rispetto allo sterno.
c- Tipo brachimorfo ( es. bulldog ) che presenta un torace ampio con
     diaframma poco profondo, cuore globoso e parzialmente sovrapposto al
     diaframma nella proiezione laterale.

L'età dell'animale è un altro fattore da tenere in considerazione in quanto i
cuccioli hanno un cuore più grande rispetto alla grandezza del torace.
I gatti anziani hanno un cuore che spesso tende a diventare più parallelo allo
sterno e possono anche presentare il primo tratto dell'aorta piuttosto prominente.

In un prossimo post termineremo la trattazione degli elementi che influenzano
la rappresentazione radiografica del cuore.

                                                                             

Cardiomiopatia ipertrofica del gatto (felina) - seconda parte

La cardiomiopatia ipertrofica ( sigla in inglese HCM ) è una malattia che
determina soprattutto un' alterazione della funzione diastolica ( disfunzione
diastolica ) del cuore.
La diastole è quella fase del ciclo cardiaco caratterizzata dal rilassamento e
riempimento dei ventricoli ed è divisa in quattro momenti che sono :

1) Rilassamento isovolumetrico che è quella fase in cui il volume del ventricolo
    rimane costante mentre la pressione all'interno scende. In questa fase le
    valvole cardiache sono chiuse.

2) Riempimento rapido : le valvole atrioventricolari ( mitrale e tricuspide )
    si aprono ed inizia il riempimento ventricolare.
    Con il riempimento rapido entra nel ventricolo circa il 75-80% del sangue
    totale.

3) Riempimento lento : il ventricolo continua a riempirsi ma in modo lento.
    Questa fase apporta circa il 5% del sangue totale.

4) Contrazione atriale ( fase di riempimento tardiva ) : l'atrio si contrae e
    fluisce nel ventricolo un ulteriore 20% circa di sangue.

Quando le pareti del ventricolo sinistro e il setto interventricolare si ispessiscono,
si sviluppano delle alterazioni nel funzionamento del cuore.


Una prima alterazione è la disfunzione diastolica nella quale l'ispessimento
delle pareti e del setto portano ad un ridotto riempimento del ventricolo
sinistro sia perché il ventricolo non si rilassa normalmente sia perché
tende a diventare rigido e meno distensibile.

Tutto questo porta ad un aumento della pressione alla quale il ventricolo
si riempie ( aumento delle pressioni di riempimento ), ad un incremento
della pressione dell'atrio sinistro, ad un aumento delle pressioni per via
retrogada nelle vene polmonari e fino ai capillari polmonari.

Inoltre lo sviluppo di fibrosi durante l'evoluzione della malattia, aumenta
la rigidità del ventricolo.

Il Maine Coon è predisposto geneticamente allo sviluppo di HCM

                                 

L'angiografia selettiva cardiaca nel cane e nel gatto

L'angiografia è una metodica diagnostica per le patologie cardiovascolari.

Una forma di angiografia è l'angiografia selettiva dove un bolo con materiale
di contrasto radio opaco (cioè visibile ai raggi x) viene iniettato in una zona
specifica del cuore o dei vasi.
Per ottenere ciò bisogna entrare con un catetere in un vaso periferico (vena
giugulare, vena e arteria femorale) per raggiungere il cuore o i vasi che da
esso partono.
Il tutto viene visualizzato e controllato tramite fluoroscopia o eseguendo
radiografie in serie.

Gli scopi dell'angiografia selettiva sono di rilevare alterazioni anatomiche
delle strutture del cuore e dei vasi e alterazioni del flusso del sangue.

Il mezzo di contrasto viene iniettato nella camera cardiaca prossimale (quella
che viene prima del difetto) per gli shunt e le ostruzioni del flusso, mentre per
le insufficienze nella camera distale (quella che viene dopo il difetto perché
dobbiamo rilevare il sangue che "torna indietro").

Il mezzo di contrasto è iniettato nel ventricolo destro per evidenziare i
difetti del setto interventricolare con shunt destro-sinistro (sangue che passa
dal ventricolo destro a quello sinistro), la stenosi (restringimento) della valvola
polmonare, il dotto arterioso pervio (aperto) con shunt destro-sinistro (il mezzo
di contrasto passa dal ventricolo destro in arteria polmonare e da qui attraverso
il dotto arterioso in aorta), la tetralogia di Fallot.

Il mezzo di contrasto può essere iniettato nel ventricolo sinistro per
visualizzare la stenosi della valvola aortica (nel cane soprattutto la stenosi sub
aortica), la displasia della valvola mitrale (con insufficienza valvolare il mezzo di
contrasto passa nell'atrio sinistro), il difetto del setto interventricolare con shunt
sinistro-destro, il dotto arterioso pervio con shunt sinistro-desto (il mezzo di
contrasto passa dal ventricolo sinistro in aorta e da qui attraverso il dotto arterioso
in arteria polmonare).

Il mezzo di contrasto può essere iniettato in arteria polmonare dove arriva ai
capillari polmonari e da qui attraverso le vene polmonari ritorna al cuore (atrio
sinistro) per evidenziare difetti delle vene polmonari e del setto interatriale.

Infine può essere iniettato all'inizio dell'arteria aorta (radice aortica) per
diagnosticare l'insufficienza aortica (il sangue ritorna nel ventricolo sinistro),
alterazioni delle arterie coronarie, coartazione (restringimento) aortica e dotto
arterioso pervio.