Procedure interventistiche nel cane e nel gatto - quarta parte

Il dotto arterioso pervio (aperto) è una delle tre patologie congenite cardiache
più frequenti nel cane ed è segnalato anche nel gatto.
Nel cane la chiusura del dotto è anche eseguita con la legatura chirurgica
che è stato il metodo di scelta per molti anni.
La legatura chirurgica è ancora la tecnica di elezione in presenza di un dotto
arterioso molto grande che non permette la chiusura con dispositivo di
occlusione o con dotto arterioso grosso in cani di piccola taglia.

Dagli anni novanta del secolo scorso anche in medicina veterinaria si è
cominciato ad eseguire la chiusura del vaso con dispositivi di occlusione.
Quando si usa questa metodica bisogna tenere in considerazione la taglia
dell'animale e le dimensioni e la forma del dotto.

Esiste una classificazione  morfologica del dotto arterioso del cane
ottenuta mediante lo studio angiografico.Questa classificazione divide il
dotto in tre tipologie :


- tipo I - dotto che si assottiglia gradualmente nel suo decorso dall'arteria
               aorta all'arteria polmonare

- tipo II - diviso in due sottotipi A e B

  sottotipo A - il dotto si presenta tubulare con un brusco restringimento
  vicino all'inserzione con l'arteria polmonare
  sottotipo B - il diametro del dotto diminuisce marcatamente dall'inserzione
  sull'aorta a quella sull'arteria polmonare

- tipo III - dotto tubolare con diametro che varia poco lungo il suo decorso.


I primi dispositivi da occlusione utilizzati nel cane sono stati i coils ed è presente
anche una segnalazione del loro uso nel gatto.
Il coil è una struttura a spirale formata da fili di metallo e da filamenti di dacron
(materiale sintetico) che favoriscono la formazione del trombo.
Il coil, montato su un catetere, viene introdotto nell'arteria femorale o nell'arteria
carotide oppure nella vena femorale o brachiale e, portato a livello del dotto,
è rilasciato all'interno del vaso.

Questo dispositivo deve essere utilizzato in soggetti che hanno un diametro
ridotto del dotto sul versante polmonare e non in animali con dotto tubolare.
La procedura interventistica con coil comporta una mortalità del 2,5% circa
e le embolizzazioni del dispositivo non sono rare.

La finestra aorticopolmonare nel cane e nel gatto - seconda parte

Nella finestra aorticopolmonare i segni e i sintomi clinici possono essere
assenti o si può rilevare la presenza di intolleranza all'esercizio, dispnea,
tachipnea quando il difetto è ampio e porta a sovraccarico volumetrico di
sangue del cuore sinistro fino allo sviluppo di edema polmonare.

All'ascoltazione cardiaca può essere udito un soffio continuo (nell'uomo
è però rilevato in meno della metà dei pazienti) o un soffio solo sistolico.
In caso di shunt destro-sinistro (passaggio del sangue dall'arteria
polmonare all'aorta) con ipertensione polmonare può comparire cianosi.

L'elettrocardiogramma può essere normale o mostrare segni di
ipertrofia dell'atrio e del ventricolo sinistro (es. onde R di voltaggio
elevato nelle derivazioni sinistre) o di ipertrofia ventricolare combinata.

La radiografia del torace può evidenziare un aumento delle dimensioni
del cuore per la dilatazione dell'atrio e del ventricolo sinistri o anche delle
camere destre.
Inoltre si possono riscontrare segni di dilatazione dei vasi polmonari
(overcirculation polmonare) e di edema polmonare.

L'ecocardiografia è di notevole aiuto anche se non permette la diagnosi
certa in tutti i casi.
Durante questo esame si può rilevare la dilatazione delle camere sinistre
e nella proiezione destra asse corto un'interruzione degli echi ultrasonori che
dividono la parete aortica da quella dell'arteria polmonare in corrispondenza
della finestra aorticopolmonare.
Con il Color Doppler è possibile evidenziare un flusso turbolento diretto
dall'aorta all'arteria polmonare nello shunt sinistro-destro e alle volte anche
un flusso retrogrado in arteria polmonare.
L'ecocardiografia tridimensionale può dare ulteriori informazioni sull'anatomia
del difetto.

L'angiografia permette di giungere ad una diagnosi definitiva nei casi dubbi.

La diagnosi differenziale deve essere fatta soprattutto con il dotto arterioso
pervio che è un  patologia cardiaca congenita molto più frequente che può
essere curata sia con la chirurgia sia con le tecniche interventistiche.

Non ho trovato documentazione sul trattamento chirurgico o interventistico
della finestra aorticopolmonare in medicina veterinaria.

In medicina umana difetti ampi vengono trattati chirurgicamente con
l'interposizione di un patch (toppa) tra l'aorta e l'arteria polmonare, mentre
difetti più piccoli sono chiusi direttamente.
E' stata anche eseguita la chiusura con tecniche interventistiche
utilizzando vari dispositivi di occlusione.

La chiusura è effettuata precocemente prima della comparsa di malattia
vascolare polmonare, ipertensione polmonare e sviluppo di shunt
destro-sinistro.

La dissecazione aortica nel cane e nel gatto - seconda parte

La diagnosi di dissecazione aortica si avvale di diversi mezzi diagnostici.

- l'E.C.G. che però non è specifico per la dissecazione
- la radiografia toracica che può presentare alcuni segni che inducono il
  sospetto di dissecazione
- la diagnosi definitiva viene fatta con l'ecocardiografia, la TC con contrasto
  e la risonanza magnetica.

L'ecocardiografia transtoracica è una tecnica diagnostica facilmente
disponibile, non invasiva che permette di diagnosticare con buona sensibilità
e specificità la dissecazione prossimale ma che non riesce a visualizzare la
patologia nella parte rimanente dell'aorta.
Viene anche usata l'ecocardiografia transesofagea.

La TC con constrasto e la risonanza magnetica hanno un'elevata sensibilità
e specificità e riescono a visualizzate la dissecazione nella sua interezza.

La sensibilità è la capacità di un esame di individuare i soggetti malati
come positivi. Un esame ad alta sensibilità rende poco probabile che un
soggetto malato risulti negativo cioè sano.
La specificità è la capacità di un esame di individuare i soggetti sani come
negativi. Un esame ad alta specificità riduce molto la probabilità che un
soggetto sano risulti positivo e quindi malato.

La terapia della dissecazione è sia medica sia chirurgica.
Per la dissecazione distale viene utilizzata la chirurgia o la terapia medica,
per la dissecazione prossimale sempre la chirurgia.

La terapia medica si avvale di farmaci come i vasodilatatori, il nitroprussiato
sodico e i betabloccanti in fase acuta e i betabloccanti e gli ace inibitori per il
trattamento a lungo termine con lo scopo di controllare la pressione arteriosa.
La chirurgia ripristina il flusso sanguigno nel vero lume ed elimina quello nel
falso lume, mentre la porzione di aorta disseccata viene sostituita con una
protesi.

Procedure interventistiche nel cane e nel gatto - terza parte

Con le procedure interventistiche si è anche ottenuta la chiusura del
difetto del setto interventricolare nel cane dove è una patologia congenita
relativamente frequente (chiusura transcatetere percutanea).

I difetti del setto interventricolare più frequenti sono quelli perimembranosi
che riguardano la porzione membranosa del setto mentre gli altri tipi (difetto
della porzione muscolare, infundibulare e dell'inlet) sono meno comuni.

In passato l'occlusione era effettuata con l'impiego di un coil (dispositivo
a spirale metallica) con il quale spesso rimaneva un flusso residuo importante.

L'impiego più recente del dispositivo Amplatzer Muscular Ventricular
Septal Occluder, impiegato sia per la chiusura del difetto perimembranoso
sia di quello muscolare, ha portato a risultati incoraggianti.
E'stato anche impiegato il dispositivo Amplatzer Duct Occluder,
originariamente usato per l'occlusione del dotto arterioso pervio nell'uomo
e utilizzato per la chiusura dei difetti sia perimembranosi sia muscolari dei
bambini.

Il dispositivo Amplatzer, portato a livello del difetto da un catetere introdotto
attraverso la vena giugulare o femorale, è formato da due dischi che aderiscono
rispettivamente alla porzione del ventricolo destro e sinistro intorno alla
comunicazione anomala e da un cilindro che collega i due dischi e viene
inserito nel difetto interventricolare.

Le complicazioni principali della procedura, desunta dalla medicina umana
perché l'esperienza nel cane è limitata, sono il danneggiamento del sistema
di conduzione dell'impulso elettrico con blocco atrioventricolare e
l'embolizzazione del dispositivo.
Il blocco atrioventricolare è il rallentato o mancato passaggio dell'impulso
elettrico dall'atrio al ventricolo.

Sempre nell'uomo la chiusura percutanea ha, rispetto alla chirurgia, il vantaggio
di evitare la sternotomia (incisione dello sterno) e la circolazione extracorporea.
Inoltre l'efficacia è simile con un periodo minore di ricovero e un recupero
più rapido.