Lo scompenso cardiaco nel cane e nel gatto - la risposta infiammatoria (prima parte)

Nello scompenso cardiaco è importante il ruolo della risposta infiammatoria
(generale o locale) che è legata alla liberazione di particolari sostanze
proteiche, le citochine.


Le citochine sono una classe di mediatori dotate di azione autocrina, paracrina
ed anche endocrina e sono caratterizzate da alcune caratteristiche che le
rendono particolari :

- pleiotropismo : le citochine possono agire su molti tipi di cellule
- ridondanza : citochine diverse hanno medesimi effetti sulle cellule
- multifunzionalità : ogni citochina può modulare diverse attività all'interno
  di una cellula
- sinergismo e antagonismo : ogni citochina può aumentare o diminuire gli
  effetti delle altre citochine


L'attività autocrina si esplica quando le citochine agiscono sulle stesse cellule
che le hanno prodotte, l'attività paracrina quando sono attive sulle cellule
vicine e l'attività endocrina quando le citochine sono messe in circolo e
agiscono a distanza dal loro sito di produzione.

Alcune citochine, definite come citochine infiammatorie, sono divise in
citochine che favoriscono l'infiammazione (citochine pro-infiammatorie) come
il fattore di necrosi tumorale (TNF alfa) o alcune interleuchine (IL-1, IL-6) e in
citochine che la inibiscono (citochine antinfiammatorie) come le interleuchine
IL-10, IL 11, IL 13.


Il fattore di necrosi tumorale (TNF alfa), così chiamato per avere un'azione
necrotizzante su alcuni tumori sperimentali, possiede un'azione a livello
generale che favorisce l'anoressia e lo sviluppo della cachessia, mentre a 
livello cardiaco determina :

- azione sul metabolismo della cellula cardiaca con diminuzione della
  disponibilità e della sensibilità al calcio
- attivazione delle metalloproteinasi (MMP) che facilitano la degradazione
  della matrice extracellulare e l'aumento della sintesi del collagene favorendo
  la fibrosi miocardica e il rimodellamento cardiaco
- contributo allo sviluppo della ipertrofia cardiaca probabilmente con
  l'utilizzo di diverse vie metaboliche come per esempio l'attivazione di
  enzimi MAP-chinasi
- promozione dell'apoptosi cellulare (morte cellulare programmata)
  attraverso diversi meccanismi tra cui la produzione di radicali perossidi


Sembra inoltre che il TNF alfa agisca in sinergia con altri ormoni come
la noradrenalina, la renina, l'angiotensina e l'aldosterone nel determinare la
progressione dello scompenso cardiaco.

Procedure interventistiche nel cane e nel gatto - quinta parte

La chiusura del dotto arterioso pervio, oltre che con i coils, è stata ottenuta
utilizzando dei dispositivi detti Amplatzer dal nome del loro ideatore Kurt
Amplatz.

I primi dispositivi utilizzati nel cane sono stati l'Amplatzer Duct Occluder
(ADO) e l'Amplatzer Vascular Plug (AVP) che sono stati ideati per la
chiusura nell'uomo ma che hanno dato buoni risultati anche nel cane.
Sia l'ADO sia l'AVP sono in nitinol (una lega di nickel e titanio) e sono
autoespandibili.

Attualmente il dispositivo Amplatzer più usato è l'ACDO (Amplatzer Canine
Duct Occluder), studiato appositamente per essere utilizzato nel cane.
Anch'esso è in nitinol, è autoespandibile ed è formato da due dischi e da una
parte centrale più stretta (waist) che li collega.
Per ottenere l'occlusione del dotto, un disco viene posizionato sul lato
polmonare del dotto, la parte centrale a livello del suo ostio polmonare
(apertura nell'arteria polmonare) e l'altro disco nell'ampolla (porzione
con diametro maggiore) del dotto.

Prima di effettuare la chiusura, viene eseguita un'angiografia per verificare la
forma (morfologia) del dotto e per calcolare il suo diametro in modo da scegliere
il dispositivo più adatto all'occlusione.
In alternativa si può effettuare l'ecocardiografia transesofagea.

Dopo il rilascio del dispositivo e la chiusura del dotto, attraverso l'angiografia,
viene controllata la presenza o meno di un flusso sanguigno residuo e con
l'ecocardiografia transesofagea anche il corretto posizionamento dell'Amplatzer.
In pochi casi è ancora presente un flusso residuo che in genere tende a
regredire.
Quindi l'ACDO è oggi il dispositivo di scelta nel cane per la chiusura
interventistica del dotto arterioso pervio.

La dopamina nella cardiologia del cane e del gatto

La dopamina è un neurotrasmettitore appartenente alla famiglia delle
catecolamine che presenta un'azione diretta sui recettori alfa, beta e
dopaminergici e una indiretta che determina il rilascio della noradrenalina,
un'altra catecolamina.

Il recettore è una struttura posta sulla superficie o all'interno delle cellule
a cui può legarsi un farmaco od altre sostanze (es.ormoni) attivando una
serie di processi biochimici nella cellula.

L'effetto della dopamina, quando usata come farmaco, dipende dal suo
dosaggio.

A dosaggi bassi (0.5-2 mcg/Kg/min.) predominano gli effetti sui recettori
dopaminergici con vasodilatazione  del distretto renale, coronarico, mesenterico
(intestino) e cerebrale.
Possiamo quindi notare un incremento del flusso sanguigno e del volume di
filtrazione renale, un aumento della diuresi e dell' escrezione di sodio.

A dosaggi intermedi (tra 2 e 10 mcg/Kg/min) predominano gli effetti sui
recettori beta 1 con aumento della frequenza cardiaca e dalla frazione
d'eiezione anche per la liberazione della noradrenalina dalle terminazioni
nervose cardiache.

Ad alti dosaggi (maggiori di 10-12 mcg/Kg/min) predomina l'azione sui recettori
alfa che porta ad una vasocostrizione generalizzata con aumento delle
resistenze periferiche, del postcarico e della pressione sistemica.

Il postcarico è dato dalle forze che si oppongono allo svuotamento del cuore
e corrisponde grosso modo alla pressione sistolica in aorta.

A dosaggi bassi la dopamina è utilizzata nell'insufficienza renale oligurica
(con diminuita produzione di urine) in genere con la furosemide.
A dosaggi più elevati è impiegata nello scompenso cardiaco grave specialmente
se in presenza di oliguria.

La somministrazione della dopamina è unicamente per via endovenosa con
effetto evidente dopo cinque minuti di infusione.
L'attività del farmaco dura fino a dieci minuti dopo l'interruzione della
somministrazione.
L'inoculazione accidentale extravasale può dare flebite e necrosi tissutale.
La dopamina si distribuisce  in modo ottimale in tutti i tessuti ma attraversa
la barriera ematoencefalica in quantità minima.

La barriera ematoencefalica è una struttura che regola il passaggio di
sostanze chimiche dal sangue al sistema nervoso centrale e viceversa.

Gli effetti collaterali più comuni della dopamina sono nausea, vomito,
ipo e ipertensione, cefalea, tachicardia e dispnea.
In caso di comparsa di aritmie cardiache il dosaggio deve essere ridotto
o il farmaco deve essere sospeso.
E' controindicato il suo utilizzo in presenza di feocromocitoma, un tumore
delle ghiandole surrenali.