Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - sesta parte

Terapia dell'insufficienza surrenalica secondaria

La terapia dell'insufficienza surrenalica secondaria necessita generalmente
solo dell'integrazione con glucocorticoidi.
E' comunque sempre consigliato un controllo degli elettroliti ogni 3-4 mesi
perché alcuni soggetti, che si pensa  abbiano solo l'insufficienza surrenalica
secondaria, in realtà sviluppano col tempo un'insufficienza surrenalica primaria.

L'insufficienza surrenalica secondaria all'eccessiva somministrazione
di glucocorticoidi o di megestrolo acetato può essere trattata riducendo
gradualmente la frequenza della dispensazione ed il dosaggio di questi
farmaci fino alla loro sospensione.


Poliendocrinopatia

Ci sono alcuni cani (circa il 5%) dove l'ipoadrenocorticismo è presente
contemporaneamente al diabete mellito, all'ipoparatiroidismo e specialmente
all'ipotiroidismo.
La presenza dell'ipotiroidismo deve essere sospettata quando si ha
un'insufficiente risposta alla terapia dell'ipoadrenocorticismo.


Prognosi dll'ipoadrenocorticismo

La prognosi dell'ipoadrenocorticismo nel cane è favorevole se l'animale supera
la crisi acuta senza conseguenze e riceve una corretta terapia a domicilio e
controlli periodici. In questo caso l'aspettativa di vita è praticamente normale.

Bisogna tenere presente che durante i periodi di stress l'animale necessita
di dosaggi di glucocorticoidi più elevati e che la terapia con mineralcorticoidi
può risultare costosa specialmente nei cani di grossa taglia.
La sopravvivenza media dei cani in terapia è di quasi cinque anni senza essere
significativamente influenzata dall'età, dal sesso e dalla razza.

Anche nel gatto, trattato adeguatamente, la prognosi a lungo termine è
buona ad eccezione dei soggetti nei quali l'ipoadrenocorticismo è causato
da un tumore.

Tumori tiroidei, ipotiroidismo, ipertiroidismo e cuore nel cane - seconda parte

Diagnosi

In presenza di una massa cervicale ventrale sospetta di essere un tumore tiroideo,
bisogna effettuare una diagnosi differenziale con gli ascessi, i granulomi e altri
tumori della regione del collo e con il mucocele salivare.

L'esame del sangue non è diagnostico per i tumori della tiroide.
Qualche volta si può rilevare un aumento dell'azotemia, degli enzimi epatici
e del calcio. In presenza di ipotiroidismo può essere presente anemia e
ipercolesterolemia.

Le concentrazioni nel siero degli ormoni tiroidei sono normali nella maggior
parte dei cani.  Con ipertiroidismo si riscontra un aumento del T4 e del T4
libero ma generalmente meno marcato che nei gatti.

La radiografia del collo permette di identificare masse non rilevate all'esame
clinico, di valutare l'estensione della neoplasia verso la laringe e la trachea e
lo spostamento delle strutture adiacenti provocato dal tumore.
La radiografia del torace valuta la presenza di metastasi polmonari anche in
assenza di sintomi clinici.

L'ecografia del collo consente di verificare la posizione, le dimensioni e le
caratteristiche della massa. Inoltre rileva il grado di invasione tumorale locale
e la presenza di metastasi.
L'ecografia addominale localizza lesioni metastatiche presenti specialmente
a livello del fegato.

La TC (tomografia computerizzata) e la risonanza magnetica definiscono
l'estensione del tumore e forniscono utili indicazioni per la chirurgia.

La scintigrafia tiroidea con iodio radioattivo o con tecnezio è utile perché
la maggior parte dei tumori trattiene il tracciante radioattivo e permette di
visualizzare la posizione del tumore e delle metastasi.

La biopsia della tiroide per l'esame istologico è preferibile che sia
eco-guidata per evidenziare meglio le aree dove eseguire la biopsia
e per evitare i grossi vasi riducendo in tal modo il rischio di emorragie.

Ipertiroidismo felino e cuore - settima parte

Terapia con iodio radioattivo

La terapia dell'ipertiroidismo felino con lo iodio radioattivo è una opzione sicura
ed efficace.

Questa terapia è consigliata nelle seguenti condizioni :

1) forme di ipertiroidismo con interessamento di entrambi i lobi tiroidei
2) presenza di masse tiroidee ectopiche non accessibili
3) carcinoma tiroideo metastatico o non operabile

L'obiettivo della terapia con lo iodio radioattivo è quello di restaurare la normale
funzionalità della ghiandola (eutiroidismo) utilizzando un'unica somministrazione,
la dose efficace più bassa e senza causare l'ipotiroidismo.

Lo iodio radioattivo può essere somministrato per via endovenosa, sottocutanea
ed orale. Non ci sono differenze apprezzabile di efficacia tra la via endovenosa
e quella sottocutanea ma quest'ultima viene preferita perché di più facile
esecuzione e meno stressante per il gatto.
La via orale richiede in genere dosi più elevate per raggiungere lo stesso
effetto.

Lo iodio radioattivo si concentra all'interno della tiroide ed emette radiazioni
che distruggono le cellule follicolari attive (iperplastiche o neoplastiche).
Le cellule tiroidee atrofiche (non funzionanti) non vengono danneggiate
perchè ricevono una quantità inferiore di radiazioni mentre i tessuti contigui
(es. paratiroidi) non vengono lesi.
Le cellule tiroidee atrofiche sono generalmente in grado di tornare funzionanti
e quindi di ridurre la possibile comparsa dell'ipotiroidismo.

La terapia con iodio radioattivo è molto efficace :
- entro sei mesi oltre il 90-95% dei gatti diventa eutiroideo
- solo circa il 2-5% dei soggetti richiede un secondo trattamento
- circa il 2% dei gatti permane ipertiroideo

Il T4 del siero (tiroxina) può restare basso per diverse settimane o mesi
in quanto la riattivazione del tessuto tiroideo atrofico richiede tempo.
L'integrazione con levotiroxina sodica è necessaria solo nei gatti che
manifestano i sintomi dell'ipotiroidismo od anche in quelli che
sviluppano insufficienza renale.
L'integrazione va poi ridotta gradualmente e poi sospesa per verificare
se la tiroide è in grado di tornare ad avere una funzionalità normale.

Gli svantaggi della terapia con iodio radioattivo sono principalmente :

1) difficoltà di trovare una struttura veterinaria che esegua questa cura
2) norme di sicurezza da rispettare per le radiazioni. Il gatto deve essere
    ricoverato nella struttura dove si esegue la cura per un periodo variabile
    da una a quattro settimane
3) terapia costosa

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - decima parte

Terapia chirurgica dell'iperadrenocorticismo

Surrenalectomia (asportazione della ghiandola surrenale)

La surrenalectomia è il trattamento di scelta per i tumori del surrene che
provocano l'iperadrenocorticismo (surrenalectomia monolaterale).
Meno frequentemente vengono anche asportate entrambe le ghiandole
surrenali (surrenalectomia bilaterale) quando la malattia è causata
dall'iperplasia ghiandolare.

Per eseguire la surrenalectomia monolaterale bisogna escludere condizioni
che sconsigliano l'intervento chirurgico :

- cani con tumori surrenalici con metastasi
- cani con invasione tumorale di organi e vasi circostanti
- cani ad alto rischio anestesiologico
- cani con grave debilitazione da iperadrenocorticismo
- cani con elevata probabilità di tromboembolismo

Prima della chirurgia viene eseguito un esame completo del sangue e
radiografie toraciche, addominali e l'ecografia dell'addome per valutare
la massa tumorale, l'invasività del tumore e la presenza di metastasi.
Maggiori sono le dimensioni del tumore e più alta è la probabilità che la
neoplasia sia un carcinoma con metastasi.

Le complicazioni dell'intervento sono piuttosto frequenti (circa nel 15%
dei soggetti quelle intraoperatorie e circa nel 50% quelle postoperatorie).
Le più frequenti sono :

- tromboembolismo polmonare
- pancreatite
- polmonite
- insufficienza renale acuta
- setticemia
- arresto cardiaco
- aritmie cardiache
- ipoadrenocorticismo

L'asportazione della ghiandola surrenale provoca ipoadrenocorticismo
acuto e pertanto durante l'intervento chirurgico, prima dell'asportazione
della ghiandola, viene somministrato desametasone in infusione continua,
inizialmente a 0.05-0.2 mg/kg per le prime 48-72 ore, fino a quando questo
farmaco non viene sostituito da un glucocorticoide dispensato per via orale
(es. prednisone  a 0,25-0.5 mg/kg ogni 12 ore, ridotto dopo 10 giorni a
0.2 mg/kg ogni 24 ore).

Nella surrenalectomia monolaterale questa integrazione deve essere
continuata fino a quando la ghiandola controlaterale non riprende a
funzionare normalmente (generalmente entro 2-4 mesi).
Nella surrenalectomia bilaterale l'integrazione è effettuata per tutta la vita.

Nelle prime 24-48 ore post-intervento nel 30-40% dei cani è possibile
riscontrare un transitorio aumento del potassio ed una diminuzione del
sodio nel sangue che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.
Se queste anomalie tendono invece a persistere o ad aggravarsi, è necessario
somministrare anche dei mineralcorticoidi (desossicorticosterone pivalato
o fludrocortisone acetato).

Quindi è molto importante dopo l'intervento chirurgico un attento monitoraggio
del paziente per prevenire o curare eventuali complicazioni.

Tumori tiroidei, ipotiroidismo, ipertiroidismo e cuore nel cane - prima parte

I tumori tiroidei del cane sono circa il 2% di tutti i tumori di questa specie
e circa il 10-15% dei tumori della testa e del collo.
I tumori tiroidei sono costituiti per il 30-50% da adenomi e per il 50-70% da
carcinomi.

Gli adenomi si presentano in genere come noduli di piccole dimensioni per cui
sono rinvenuti raramente durante la vita dell'animale e spesso sono individuati
solo alla necroscopia.

Gli adenomi possono essere non funzionali (non producono ormoni tiroidei)
o funzionali  con la secrezione di quantità eccessive di ormoni e la comparsa
dell'ipertiroidismo.

I carcinomi sono individuati facilmente in quanto normalmente si presentano
come masse solide di una certa dimensione in corrispondenza della regione
ventrale del collo.
Non sono mobili, spesso con forma multinodulare, frequentemente con un
centro necrotico o emorragico e occasionalmente con aree di mineralizzazione.

I carcinomi possono svilupparsi lungo il decorso dell'esofago e della trachea
ed infiltrare i tessuti circostanti.
Comune è la presenza di metastasi ai linfonodi retrofaringei e cervicali e ai
polmoni.
Meno frequentemente le metastasi possono essere presenti a livello epatico,
renale, alla base del cuore, alle ossa e al midollo spinale.

I carcinomi possono essere funzionali (circa il 10%) e produrre una
quantità eccessiva di ormoni tiroidei provocando l'ipertiroidismo oppure
dare ipotiroidismo per la distruzione del tessuto tiroideo normale.

I carcinomi che derivano dalle cellule follicolari sono classificati come
follicolari, misti, compatti, anaplastici e papillari e quelli che originano
dalle cellule parafollicolari C sono denominati carcinomi parafollicolari.

Anche il tessuto tiroideo ectopico può trasformarsi in un tessuto tumorale
rilevabile nella zona tra la base della laringe e la base del cuore.

L'età media dei cani, al momento della diagnosi del tumore tiroideo, è di
circa dieci anni. Non c'è predisposizione di sesso mentre alcune razze
sembrano più a rischio (boxer, beagle, golden retriever).


Dall'anamnesi e dall'esame clinico si rileva :


Tumore non funzionale

- presenza di una massa nella parte inferiore del collo
- dispnea
- tosse
- letargia
- disfagia
- rigurgito
- vomito
- anoressia
- perdita di peso
- sindrome di Horner
- edema facciale
- alterazione della voce


Tumore funzionale

- massa nella parte inferiore del collo
- poliuria, polidipsia
- polifagia
- perdita di peso
- tremori
- debolezza e affaticabilità
- respirazione affannosa
- disidratazione
- pelo secco e trascurato
- alterazioni del comportamento (iperattività, ipereccitabilità, aggressività)
- tachicardia

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - quinta parte

La terapia di mantenimento dell'ipoadrenocorticismo viene iniziata quando
il paziente è stato stabilizzato dopo una crisi addisoniana (ipoadrenocorticismo
acuto).
La terapia di mantenimento include di solito la somministrazione di
mineralcorticoidi e di glucocorticoidi.

Integrazione con mineralcorticoidi :

1) Desossicorticosterone pivalato (DOCP) : è il mineralcorticoide di scelta
    in quanto è molto efficace nel normalizzare le concentrazioni degli elettroliti.
    Viene dispensato al dosaggio iniziale di 2.2 mg/kg ogni 25 giorni per via
    intramuscolare o sottocutanea. Le eventuali modifiche della posologia
    sono effettuate in base alle concentrazioni degli elettroliti dopo 12 giorni,
    25 giorni e dopo le prime 2-3 iniezioni del farmaco.

    Se al dodicesimo giorno è ancora presente iponatremia e iperkaliemia,
    la dose di DOCP è incrementata del 10%.
    Se invece gli elettroliti sono normali dopo 12 giorni ma alterati dopo 25
    giorni, l'intervallo tra le somministrazioni è diminuito di 48 ore.
    Se invece gli elettroliti sono normali dopo 25 giorni, si può aumentare
    l'intervallo tra le somministrazioni fino a 30 giorni o si può ridurre
    la dose successiva del 10% ogni mese controllando tutte le volte gli
    elettroliti.
 
    La maggior parte dei cani in terapia con DOCP richiede anche basse dosi
    di glucocorticoidi.


2) Fludrocortisone acetato : viene somministrato per via orale alla posologia
    iniziale di 0.02 mg/kg al giorno in uno o due somministrazioni.
    Gli aggiustamenti successivi del dosaggio sono eseguiti in base alle
    concentrazioni degli elettroliti.
    In genere la posologia del farmaco deve essere incrementata nei primi
    6-18 mesi di terapia.

    Alcuni animali possono mostrare poliuria e polidipsia per l'attività
    glucocorticoide del fludrocortisone. In questo caso si sospendono
    eventuali glucocorticoidi somministrati assieme al fludrocortisone ma
    se la sintomatologia persiste si può sostituire il farmaco con il DOCP.

   Qualche volta il fludrocortisone non riesce ad eliminare una lieve iponatremia
   e/o iperkaliemia che tendono anche a persistere nel tempo.
   In questo caso si può somministrare idrocortisone succinato o del sale per
   via orale per diminuire le alterazioni elettrolitiche o sostituire il fludrocortisone
   con il DOCP.

   I glucocorticoidi devono essere in genere dispensati giornalmente se
   l'animale è in terapia con DOCP mentre durante il trattamento con
   fludrocortisone circa il 50% dei soggetti non ne richiede la somministrazione
   e negli animali rimanenti possono anche essere sospesi dopo un certo
   periodo.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - nona parte

Oltre al mitotano e al trilostano, sono stati usati altri farmaci nella terapia
dell'iperadrenocorticismo in particolare il ketoconazolo e la selegilina.


Ketoconazolo

Il ketoconazolo viene utilizzato soprattutto come farmaco antifungino avendo
un'azione micostatica ai dosaggi terapeutici e fungicida a dosaggi elevati.
E' stato anche impiegato nella terapia dell'iperadrenocorticismo perché
interagisce con l'enzima citocromo 450 e determina un'inibizione reversibile
della steroidogenesi, bloccando specialmente la produzione dei glucocorticoidi.

Il ketoconazolo è stato usato nell'iperadrenocorticismo per :

1) stabilizzare i cani prima della surrenalectomia (asportazione della ghiandola
    surrenale)
2) terapia nei cani che non tollerano il mitotano
3) confermare, come terapia di prova, la diagnosi nei cani che presentano
    risultati non chiari ai test endocrini
4) terapia palliativa nei tumori surrenalici maligni

Il ketoconazolo viene somministrato al dosaggio iniziale di 5 mg/kg due volte
al giorno per sette giorni. Se il farmaco è tollerato, la posologia è aumentata
a 10 mg/kg due volte al giorno per 14 giorni.

Al termine di questo periodo vengono misurate le concentrazioni del cortisolo
basale e del cortisolo dopo il test di stimolazione con ACTH sintetico.
Se le concentrazioni del cortisolo sono superiori agli intervalli di riferimento,
la dose viene ulteriormente aumentata a 15 mg/kg due volte al giorno e
dopo 14 giorni viene effettuato un nuovo test di stimolazione con ACTH.
In seguito sono eseguiti esami di controllo ogni 3-6 mesi.

Purtroppo diversi cani non rispondono alla terapia (dal 20% al 50% a secondo
dello studio preso in considerazione).

Gli effetti collaterali del ketoconazolo sono dovuti sia all'azione diretta del
farmaco, sia alla possibile manifestazione dell'ipoadrenocorticismo.
E' segnalata la comparsa, anche se raramente, di epatite che qualche volta
può essere fatale.

Oggi il ketoconazolo è poco usato per la terapia dell'iperadrenocorticismo
in quanto è costoso, richiede due somministrazioni al giorno, presenta spesso
effetti collaterali e soprattutto non è efficace in una percentuale significativa
di cani.


Selegilina

La selegilina è stata utilizzatata per curare l'iperadrenocorticismo canino
pur essendo impiegata nel cane principalmente per trattare problemi
comportamentali e nell'uomo nella terapia del morbo di Parkinson.

Questo farmaco blocca l'azione del MAO-B (monoaminossidasi di tipo B)
e permette l'aumento della concentrazione della dopamina nell'ipofisi
(pars intermedia) e nell'ipotalamo inibendo in questo modo il rilascio
dell' CRH (ormone rilasciante la corticotropina) e dell' ACTH (ormone
adrenocorticotropo).

Nella pars intermedia si formano circa il 30% delle neoplasie ipofisarie
e pertanto l'attività della selegilina potrebbe verificarsi nel 30-35% dei
cani con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente.
Fino ad oggi, però, l'efficacia del farmaco si è dimostrata scarsa se non
del tutto assente.

Malattie cardiache ereditarie e difetti genetici nel cane e nel gatto - prima parte

Sono diverse le malattie cardiache che vengono trasmesse per via ereditaria
nel cane e nel gatto.

Riporto l'elenco di queste patologie fino ad oggi identificate, delle 
razze interessate e della modalità di trasmissione. 


Malattie cardiache acquisite

Cardiomiopatia aritmogena  cane :  boxer, autosomica dominante a
                                                             penetranza variabile
Cardiomiopatia dilatativa cane :      dobermann, autosomica dominante
                                                             alano,  X linked recessiva
                                                             terranova, autosomica dominante a
                                                             penetranza incompleta
                                                             cane d'acqua portoghese, autosomica
                                                             recessiva
Cardiomiopatia ipertrofica gatto :    maine coon, autosomica dominante
                                                             ragdoll, autosomica dominante
Malattia valvolare degenerativa 
                     cane :                              cavalier king charles spaniel,
                                                             poligenica
                                                             bassotto, poligenica


Malattie cardiache congenite

Dotto arterioso pervio :                     barbone, poligenica
Stenosi polmonare :                          beagle, poligenica
Stenosi subaortica :                          terranova, poligenica
Difetto del setto interventricolare : beagle, autosomica recessiva
                                                             spaniel inglese, autosomica dominante
Displasia della tricuspide :               labrador, autosomica dominante
Tetralogia di Fallot (difetti 
conotruncali) :                                    keeshound, poligenica


Malattie cardiache non strutturali

Tachicardia familiare ereditaria :     pastore tedesco, autosomica dominante
                                                            a penetranza incompleta

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - quarta parte

La "crisi addisoniana" (fase acuta dell'ipoadrenocorticismo) è pericolosa 
per la vita dell'animale e richiede una terapia immediata.

Con la terapia si cercano di correggere :

l'ipovolemia (diminuzione del volume del sangue) e l'ipotensione (diminuzione
della pressione)
gli squilibri elettrolitici (alterazioni delle concentrazioni nel sangue soprattutto
del potassio, sodio e cloro).
l'acidosi metabolica
l'ipoglicemia (se presente)
l'anemia (se presente)

1) Fluidoterapia

    La somministrazione di liquidi è preminente rispetto ad altri interventi 
    terapeutici.
 
    Un catetere endovenoso è posizionato nella vena cefalica o nella giugulare.
    Viene quindi prelevato un campione di sangue per valutare la concentrazione
    degli elettroliti e del cortisolo basale e un campione di urine. Subito dopo viene
    somministrata una dose di 5 mcg/kg di ACTH (ormone adrenocorticotropo)
    sintetico (test di stimolazione con ACTH).

   Si inizia la fluidoterapia somministrando soluzione fisiologica a 60-80 ml/kg/ora
   (nei cani con shock a 90 ml/kg in boli da 20-30 ml/kg in venti minuti) fino alla
   stabilizzazione del paziente.
   La soluzione fisiologica è poi continuata, in base alle condizioni dell'animale a
   40-80 ml/kg/ora per le prime 1-2 ore per raggiungere un totale di 90-120 ml/kg
   al giorno in base alle perdite di liquidi (es. vomito, diarrea) e al fabbisogno di
   mantenimento.

   La soluzione fisiologica migliora l'iponatremia (sodio basso nel sangue)
   e l'ipocloremia (cloro basso nel sangue) e riduce l'iperkaliemia (potassio
   elevato nel sangue).
   La soluzione fisiologica può determinare un danno cerebrale per un
   eccessivo  incremento del sodio specialmente nei cani con una
   concentrazione bassa di questo elettrolita.

   L'iperkaliemia viene corretta in seguito alla diluizione del potassio con la
   fluidoterapia (può essere l'unico trattamento richiesto).
   Con iperkaliemia grave si può anche somministrare bicabonato di sodio o
   insulina più glucosio, facilitando lo spostamento del potassio dal sangue
   all'interno delle cellule.
   Le aritmie cardiache da iperkaliemia possono essere trattate con calcio gluconato
   al 10% al dosaggio di 0.5-1.5 ml/kg in 10-15 minuti.


2) Somministrazione di glucocorticoidi e mineralcorticoidi

  I glucocorticoidi ad azione rapida si possono  somministrare dopo aver
  prelevato un campione di sangue per eseguire il test di stimolazione con
  ACTH in quanto interferiscono con il risultato dell'esame.

  I glucocorticoidi più utilizzati sono :

  desametasone sodio fosfato : non interferisce con la determinazione del
  cortisolo plasmatico post ACTH per cui può essere somministrato prima
  dell'esecuzione del test.
  E' utilizzato al dosaggio di iniziale di 0.25-4 mg/kg per via endovenosa.
  La posologia viene quindi ridotta a 0.05-0.1 mg/kg ogni 2-12 ore fino
  a quando non si inizia la terapia per via orale.
  metiprednisolone sodio succinato : al dosaggio di 1-4 mg/kg per via
  endovenosa ripetuto ogni 2-6 ore
  prednisolone sodio succinato : alla posologia di 4-30 mg/kg per via
  endovenosa e poi ripetuto ogni 2-4 ore a 2-4 mg/kg
  idrocortisone emisuccinato o fosfato : a 2-5 mg/kg per via endovenosa
  e poi ogni 6 ore a 1 mg/kg. Ha anche un'attività mineralcorticoide per cui
  non è necessaria in genere un'ulteriore integrazione con mineralcorticoidi
  nelle prime 24 ore.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - ottava parte

La terapia con trilostano richiede, come sottolineato nel precedente
post, di uno stretto monitoraggio che è basato sui segni clinici, 
sull'esame del sangue e sui test ormonali.

La prima valutazione di un soggetto, in terapia con questo farmaco, viene
eseguita di solito dopo dieci giorni.

Si possono verificare diversi scenari :

1) se il dosaggio del trilostano è adeguato si assiste ad una regressione dei
    segni clinici e la concentrazione del cortisolo dopo il test di stimolazione
    con ACTH sintetico (ormone adrenocorticotropo) è compresa tra 1 mcg/dl
    e 5 mcg/dl. In questo caso la posologia del trlostano è mantenuta inalterata
    fino al controllo successivo (in genere dopo un mese).

2) se i segni clinici sono regrediti ma la concentrazione del cortisolo dopo il
    test di stimolazione con ACTH sintetico è minore di 1 mcg/dl, si
    interrompe la terapia con trilostano per 5-7 giorni e la si riprende con un
    dosaggio più basso del 25-50% con un controllo dopo due settimane.

3) se il cortisolo, dopo il test di stimolazione con ACTH sintetico, è tra
    1 mcg/dl e 5 mcg/dl ma sono ancora presenti segni clinici riferibili
    all'iperadrenocorticismo,  si può somministrare il trilostano ogni 12 ore
    e rivalutare l'animale dopo quatto settimane mantenendo nel frattempo
    lo stesso dosaggio.

4) se i sintomi clinici sono regrediti ma le concentrazioni di cortisolo sono
    superiori a 5 mcg/dl, si continua la terapia allo stesso dosaggio e si
    ricontrolla il soggetto dopo quattro settimane. Se però il cortisolo è
    superiore a 9 mcg/dl e sono presenti segni clinici riferibili
    all'iperadrenocorticismo, la posologia del trilostano va incrementata.

5) se durante la terapia compaiono segni clinici di ipoparatiroidismo,
    si interrompe la cura con trilostano e si tratta l'animale con glucocorticoidi
    e, se gli elettroliti sono alterati, anche con mineralcorticoidi.

Il trilostano mostra un'efficacia simile al mitotano ma gli effetti collaterali 
sono minori.
I tempi di sopravvivenza dei cani trattati con trilostano sono simili a quelli 
dei soggetti trattati con mitotano.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - settima parte

Il trilostano è un farmaco che agisce inibendo l'enzima 3B-HSD (3beta
idrossistereodeidrogenasi- isomerasi) che converte, nella corticale delle
ghiandole surrenali, il pregnenolone in progesterone e in 17-idrossiprogesterone
da cui derivano, attraverso diversi passaggi, il cortisolo e l'aldosterone,
Il blocco di questo enzima determina quindi la diminuzione della sintesi del
cortisolo ed, in misura minore, dell'aldosterone.

Nel cane il primo impiego del trilostano risale al 1998 e da allora è stato sempre
più utilizzato diventando il farmaco di scelta per la terapia dell'iperadrenocorticismo.

Il trilostano viene impiegato principalmente per la cura 
dell'iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, nell' iperadrenocorticismo
da tumore surrenalico per stabilizzare il paziente prima dell'intervento 
chirurgico e come terapia palliativa del carcinoma surrenalico metastatico.

Nei cani sani il trilostano raggiunge la massima concentrazione nel sangue dopo
un'ora e mezza-due ore dalla somministrazione e scompare dal circolo entro la
diciottesima ora. Esistono, però, ampie variazioni individuali.

Dopo essere stato assorbito a livello intestinale, il trilostano è trasformato
nel fegato in ketotrilostano (più attivo del trilostano) ed in altri metaboliti
per poi essere eliminato per via renale.

Nella maggior parte dei cani la produzione  di cortisolo è soppressa per meno
di tredici ore e quindi, in diversi soggetti, la somministrazione del farmaco ogni
24 ore non è sufficiente per avere una abolizione adeguata della sintesi del cortisolo.
La somministrazione del trilostano con il cibo aumenta il suo assorbimento.

In genere la terapia è iniziata con la dispensazione del farmaco al dosaggio
di 1-2.5 mg/kg ogni 24 ore o di 1-2 mg/kg se somministratato ogni 12 ore.
Nei cani di piccola taglia viene consigliato di incominciare con la dose più bassa
possibile.

Se il farmaco è efficace, il proprietario del cane può notare, entro 7-10 giorni,
un incremento dell'attività dell'animale e una diminuzione della polidipsia e della
poliuria. Le lesioni dermatologiche migliorano invece lentamente e possono
essere necessari diversi mesi per una loro risoluzione.

La terapia con trilostano necessita di uno stretto monitoraggio basato sui 
segni clinici, sull'esame del sangue e sui test ormonali.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - sesta parte

Terapia selettiva con mitotano

Protocollo selettivo - Fase di mantenimento

Dopo la fase di induzione, la terapia con mitotano viene continuata con la fase
di mantenimento al dosaggio di 50 mg/kg  alla settimana in 2-3 somministrazioni
nei cani con valori plasmatici del cortisolo post test di stimolazione con ACTH
(ormone adrenocorticotropo sintetico) tra 1 e 5 mcg/dl.
Dopo un mese di terapia viene effettuato un test di stimolazione con ACTH
e poi ogni 3-6 mesi assieme ad un controllo degli elettroliti del sangue.

La terapia viene sospesa quando compaiono sintomi riferibili
all'ipoadrenocorticismo (letargia, inappetenza, vomito) in seguito ai
quali viene eseguita la misurazione degli elettroliti ed eventualmente
istituita una cura con glucocorticoidi.

Circa il 50% dei cani ha, Con questo protocollo circa il 50% dei cani ha
una recidiva dell'iperadrenocorticismo entro un anno.

In questo caso si può intervenire in due modi :

1) ripetere la fase di induzione seguita da una fase di mantenimento con il
    dosaggio del mitotano incrementato del 50% rispetto al precedente periodo
    di mantenimento
2) effettuare solo la fase di mantenimento con una posologia del mitotano
    superiore del 50% rispetto alla precedente fase di mantenimento.

Il 5% dei cani trattati con mitotano sviluppa un ipoadrenocorticismo iatrogeno
(da farmaco) per cui questi soggetti devono essere curati per tutta la vita con
glucocorticoidi e mineralcorticoidi.

Terapia non selettiva con mitotano

Protocollo non selettivo

Questa modalità di terapia ha lo scopo di ottenere la distruzione completa
della corticale delle ghiandole surrenali.
Il mitotano viene somministrato con il cibo a 50-75 mg/kg al giorno frazionati
in tre-quattro dosi per 25-30 giorni consecutivi (100 mg/kg al giorno nei cani
di piccola taglia).
Dopo tre giorni viene iniziata la terapia sostitutiva degli ormoni surrenalici
con cortisone acetato o prednisone (2 mg/kg al giorno in due somministrazioni)
e fludrocortisone (0.0125 mg/kg al giorno in due somministrazioni).
Dopo 25 giorni si effettua un controllo ed, in mancanza di complicazioni, la
dose di cortisone acetato o prednisolone viene ridotta a 0.5-1 mg/kg al giorno
e mantenuta per tutta la vita dell'animale.

La terapia non selettiva può essere efficace ma richiede uno stretto monitoraggio.
Le ricadute possono presentarsi a distanza di mesi od anni e richiedono il
ripristino della terapia con mitotano.

Gli effetti collaterali del farmaco sono simili a quelli dell'ipoadrenocorticismo
ed è quindi difficile capire se determinati sintomi indesiderati sono da addebitarsi
all'attività del mitotano o all'ipoadrenocorticismo.

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - terza parte

Diagnostica per immagini

Radiografia toracica e addominale

In circa l'80% degli animali con ipoadrenocorticismo è presente almeno una
anomalia alla radiografia.
In caso di ipovolemia (diminuzione del sangue circolante) si può riscontrare :
- diminuzione delle dimensioni del cuore (microcardia)
- arco aortico discendente appiattito e ridotto di diametro
- vena cava caudale più stretta
- riduzione del diametro delle arterie polmonari (ipoperfusione dei polmoni)

La riduzione del calibro dei vasi può essere una modalità per valutare, anche
se in modo grossolano, il grado di ipovolemia e di ipotensione.

Possiamo anche visualizzare diminuzione delle dimensioni del fegato
(microepatia) ed in rari casi dilatazione esofagea e megaesofago come
conseguenza probabilmente della carenza del cortisolo.


Ecografia addominale

Un reperimento di ghiandole surrenali di piccole dimensioni (larghezza inferiore
a 0.3 cm) è altamente suggestiva di ipoadrenocorticismo. Spesso la ghiandola
controlaterale non viene neanche individuata.
Nell'ipoadrenocorticosmo in fase iniziale le ghiandole possono però essere di
dimensioni normali.
Con l'ecografia vengono anche individuate altre patologie a carico delle surrenali
come malattie di tipo granulomatoso o infiltrativo.


Elettrocardiogramma

Con l'elettrocardiogramma si possono reperire alterazioni dovute all'iperkaliemia
(incremento del potassio nel sangue).
L'elettrocardiogramma è utile per quantificare il grado dell'iperkaliemia e per
monitorare le sue variazioni durante la terapia.

Con iperkaliemia lieve (5.5-6.5 mEq/L) si può notare un incremento del
voltaggio delle onde T che diventano sottili e aguzze e la riduzione della
frequenza cardiaca.
Con iperkaliemia tra 6,6 e 7.5 mEq/L  si ha una diminuzione della velocità
dell'impulso elettrico all'interno del cuore che si manifesta con un aumento
della durata dell'onda P, dell'intervallo PR e del complesso ORS.
Un'iperkaliemia maggiore di 8.5 mEq/L determina la scomparsa delle onde P
e la deviazione del segmento ST dalla linea di base.
Valori superiori a 11 mEq/L  provocano asistolia o fibrillazione ventricolare.


Potete anche leggere il precedente post sull'ipoadrenocorticismo cliccando
sul sottostante link :
http://www.infocardiovet.com/2016/08/ipoadrenocorticismo-e-cuore-nel-cane-e.html

Iperadrenocorticismo e cuore nel gatto - terza parte

Terapia dell'iperadrenocorticismo felino

Terapia medica

La terapia medica è meno adeguata rispetto a quella cane perché non esiste un
farmaco sufficientemente efficace per l'iperdrenocorticismo ipofisi-dipendente.
La terapia viene anche eseguita per l'iperadrenocorticismo surrenalico quando
non è possibile effettuare l'intervento chirurgico o in presenza di tumore
surrenalico metastatico.

I farmaci che sono stati utilizzati nel gatto sono il mitotano e quelli che
inibiscono la sintesi degli ormoni steroidei (steroidogenesi).

Il mitotano, al contrario del cane, si è dimostrato inefficace e pertanto non
viene utilizzato nel gatto.

Tra i farmaci che inibiscono la steroidogenesi sono stati impiegati :

Ketoconazolo
Somministrato a 5 mg/kg ogni 12 ore ha presentato scarsi risultati e
manifestato anche effetti collaterali.

Metirapone
Viene dispensato a 65mg/Kg ogni 12 ore. E' stato utilizzato per la
stabilizzazione dei pazienti prima dell'intervento chirurgico (4-6
settimane di terapia).
E' stato usato anche come sola terapia dell'iperadrenocorticismo ma il
blocco della produzione del cortisolo non dura oltre le 4-8 settimane.

Aminoglutetimide
Impiegato per stabilizzare i gatti prima dell'intervento chirurgico, inibisce
temporaneamente la sintesi del cortisolo forse in maniera più prolungata
rispetto al metirapone

Trilostano
Attualmente è il farmaco di scelta per la terapia medica in quanto fornisce
risultati migliori rispetto ai precedenti.

La sua somministrazione determina in genere un miglioramento della
sintomatologia, dei risultati dei test endocrini e aumenta i tempi di
sopravvivenza.
In circa due terzi dei soggetti si ottiene un controllo del diabete.

La posologia è di 30 mg/gatto ogni 24 ore o 3-4 mg/kg ogni 12 ore.

La correzione del dosaggio viene effettuata in base alla risposta clinica, al
test dell'ACTH e alla concentrazione degli elettroliti nel sangue dopo circa
quattro settimane di terapia o più precocemente se si sospetta lo sviluppo
di ipoglicemia o di ipoadrenocorticismo.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica prevede l'ipofisectomia o l'adrenalectomia bilaterale
per l'iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente e l'adrenalectomia unilaterale
per quello surrenalico-dipendente dove è la terapia di scelta.

L'ipofisectomia è l'asportazione del tumore (in genere un adenoma)
all'ipofisi.
L'adrenalectomia è l'asportazione del tumore alla ghiandola surrenale.

Ipotiroidismo e cuore nel cane - sesta parte

La terapia dell'ipotiroidismo consiste nella somministrazione della levotiroxina
sodica (tiroxina sintetica) che può essere convertita nei tessuti periferici nella
forma biologicamente più attiva della triiodotironina (T3).

La levotiroxina presenta un'emivita nel cane di 10-14 ore ed una biodisponibilità
orale del 10-50% che diminuisce con l'assunzione contemporanea di cibo.

L'emivita di un farmaco è la quantità di tempo richiesto per ridurre del 50% la
sua concentrazione nel siero o nel plasma (nel sangue).
La biodisponibilità di un farmaco, somministrato per via orale, è la sua
percentuale che entra nella circolazione sanguigna e si rende disponibile
per l'azione terapeutica. La biodisponibilità di un farmaco è massima quando
questo viene somministrato per via endovenosa.

L'impiego terapeutico della triiodotironina non è consigliato perché questo ormone
ha un'emivita breve e deve quindi essere dispensato tre volte al giorno e determina
più facilmente lo sviluppo dell'ipertiroidismo iatrogeno (da farmaco).
La triiodotironina viene solo consigliata nei casi in cui la percentuale di
assorbimento intestinale della levotiroxina è inadeguata (nella triiodotironina
si avvicina al 100%).

Il dosaggio iniziale della levotiroxina sodica è di 0.02 mg/kg ogni dodici ore
che è un valore molto più elevato rispetto a quello utilizzato nell'uomo perché
nel cane l'assorbimento intestinale del farmaco è molto più basso.
Questo dosaggio deve essere ridotto nei pazienti cardiopatici del 25-75%.

La dose iniziale e la frequenza delle somministrazioni possono cambiare da
soggetto a soggetto in base alla variabilità individuale dell'assorbimento intestinale
e della metabolizzazione del farmaco.

Per valutare l'efficacia della terapia,  la levotiroxina deve essere somministrata per
almeno 6-8 settimane.

Già dopo la  prima settimana di  terapia l'animale si presenta più vigile ed attento
mentre la ricrescita del pelo è evidente dopo un mese anche se per una ricrescita
completa e la regressione dell'iperpigmentazione possono occorrere alcuni
mesi.

Il miglioramento della funzione cardiaca avviene normalmente entro otto
settimane di terapia anche se a volte sono necessarie fino a dodici settimane.

La perdita del peso si manifesta entro le prime otto settimane di trattamento
mentre le manifestazioni neurologiche migliorano già dopo 1-2 settimane di
terapia ma la loro completa risoluzione può richiedere 8-12 settimane.

Monitoraggio terapeutico

Il monitoraggio della terapia con levotiroxina comprende la valutazione della
risposta clinica al farmaco e la misurazione dei livelli sierici del T4 (tiroxina)
e del TSH (ormone tireotropo).

Queste misurazioni sono effettuate dopo 4-8 settimane dall'inizio della terapia
e anche quando è presente un'insufficiente o mancata risposta al trattamento
o quando compaiono segni riferibili all'ipertiroidismo.

La dose di levotiroxina deve quindi essere aggiustata in base alla risposta clinica
e ai valori del T4 e TSH.
In genere dal 20% al 50% dei cani richiede una correzione terapeutica.

Mancata o insufficiente risposta alla terapia

Un'insufficiente o mancata risposta alla terapia può essere dovuta a :

- scarsa collaborazione da parte del proprietario
- dosaggio inadeguato o non corretta frequenza di somministrazione della
  levotiroxina
- bassa biodisponibilità della levotiroxina
- farmaco scaduto
- errata diagnosi di ipotiroidismo

Ipertiroidismo felino e cuore - sesta parte

Terapia chirurgica

Tiroidectomia (asportazione parziale o totale della tiroide)

La tiroidectomia permette di trattare l'ipertiroidismo in maniera definitiva.
Può essere utilizzata in presenza di iperplasia, di adenoma e di carcinoma
tiroidei con interessamento di uno o di entrambi i lobi.

La terapia chirurgica non è in genere indicata :
- con rischio anestesiologico alto
- con funzionalità renale sospetta o compromessa
- in presenza di tessuto tiroideo ectopico
- con carcinoma tiroideo metastatico


Per ridurre le complicazioni operatorie e post-operatorie, l'intervento chirurgico
è preceduto dalla somministrazione di metimazolo per ristabilire l'eutiroidismo,
correggere le alterazioni metaboliche e per valutare l'effetto sulla funzionalità
renale.
Dovrebbe essere anche effettuata un' ecografia della regione del collo e, se
possibile, una scintigrafia per valutare l'interessamento uni o bilaterale della
tiroide e per localizzare l'eventuale tessuto tiroideo ectopico.

La tecnica operatoria si avvale di due modalità : extracapsulare ed 
intracapsulare.
La prima prevede l'asportazione della ghiandola con la capsula mentre
nella seconda la capsula è conservata.
La modifica nel tempo di queste due tecniche operatorie ha permesso la
riduzione dell'ipoparatiroidismo post-operatorio nella tiroidectomia extracapsulare
e della recidiva dell'ipertiroidismo in quella intracapsulare.

Complicazioni post-operatorie

1) Ipocalcemia

    E' la complicanza più pericolosa della tiroidectomia bilaterale in seguito al
    danneggiamento, alla devascolarizzazione o alla asportazione delle ghiandole
    paratiroidi.
    I sintomi dell'ipocalcemia si manifestano di solito entro 72 ore dall'intervento
    ma qualche volta solo dopo 5-7 giorni.
    Quindi è buona norma, dopo la tiroidectomia bilaterale, controllare i livelli
    del calcio nel sangue ogni giorno per 5-7 giorni.
    I principali sintomi dell'ipocalcemia sono :
    letargia, anoressia, contrazioni facciali, paralisi similtetanica, convulsioni.
    Se sono state asportate tutte e quattro le ghiandole paratiroidi, si inizia subito
    una terapia con calcio e vit. D.
    Se invece le ghiandole sono ancora presenti ma hanno ricevuto un
    danneggiamento per la manipolazione intraoperatoria, è possibile
    l'insorgenza di una ipocalcemia transitoria che non necessita di terapia.

    La scomparsa dell'ipocalcemia avviene quando il danno alle paratiroidi non
    è permanente, quando sono attive ghiandole paratiroidi accessorie o quando
    è effettuato con successo l'autotrapianto delle ghiandole.
    La durata dell'ipoparatiroidismo provocato dalla tiroidectomia (iatrogeno) può
    essere di giorni, settimane o anche mesi.

2) Ipotiroidismo

    La comparsa dell'ipotiroidismo dopo tiroidectomia è piuttosto rara ed è più
    facile con tiroidectomia bilaterale.
    E' consigliata la somministrazione di levotiroxina solo in presenza di sintomi
    clinici con un T4 (tiroxina) basso.
    In genere dopo la chirurgia le concentrazioni del T4 sono inferiori al normale
    ma senza la presenza di segni riconducibili all'ipotiroidismo.

 3) Ipertiroidismo

     La persistenza di sintomi di ipertiroidismo dopo tiroidectomia è dato dalla
     presenza di questi fattori :

     - tessuto tiroideo anomalo non asportato
     - tessuto tiroideo anomalo nel lobo non asportato (nella tiroidectomia
       monolaterale)
     - presenza di tessuto tiroideo ectopico
     - presenza di carcinoma tiroideo metastatico

    I sintomi dell'ipertiroidismo possono essere curati con farmaci antitiroidei.
    Il tessuto tiroideo ectopico può essere trattato con iodio radioattivo.


Segni di ipertiroidismo possono presentarsi a distanza di mesi dall'intervento
per cui si raccomanda la misurazione delle concentrazioni del T4 una o due
volte all'anno.

Uremia e cuore nel cane e nel gatto

L'uremia è l'accumulo di determinate sostanze azotate nel sangue (in particolare
l'urea) che non vengono adeguatamente eliminate dall'organismo per la presenza
di insufficienza renale.
L'uremia è presente nella sindrome cardio-renale di terzo e di quarto tipo
(malattia renale acuta o cronica che influenza l'attività del cuore).

Diversi sono i fattori che, in corso di malattia renale con uremia, condizionano
negativamente l'attività cardiaca.

- ipertensione sistemica (generale)
- sovraccarico di fluidi (sovraccarico volumetrico)
- anemia
- tromboembolismo polmonare
- ipertrofia ventricolare
- fibrosi cardiaca
- calcificazione cardiaca
- acidosi metabolica
- tossine uremiche
- alterazioni elettrolitiche
- versamento pericardico

1)    l'ipertensione arteriosa è una conseguenza comune dell'insufficienza renale.
       Viene favorita dall'attivazione del sistema simpatico (vasocostrizione) e del
       RAAS (Sistema renina-angiotensina-aldosterone) con ritenzione di liquidi
       e vasocostrizione
2)   sovraccarico volumetrico del cuore (aumento del sangue circolante) che
       porta alla dilatazione delle camere cardiache per attivazione del RAAS e
       del sistema simpatico. Aumento del consumo di ossigeno da parte del
       cuore che favorisce la comparsa di aritmie e di fenomeni ischemici.
3)   l' anemia, con la diminuita ossigenazione dei tessuti (ipossia tissutale),
       provoca vasodilatazione con decremento delle resistenze vascolari.
       In risposta a questi cambiamenti l'organismo trattiene acqua e sodio
       con aumento del volume sanguigno, della gittata sistolica e della
       portata cardiaca.
4)    il tromboembolismo polmonare è raro ed insorge in associazione con
       malattia renale proteino-disperdente (nefropatia proteino-disperdente).
5)    lo sviluppo dell'ipertrofia ventricolare è favorita dalla presenza di
       ipertensione sistemica, di sovraccarico volumetrico di sangue e nell'uomo
       anche dalla presenza di diabete mellito e di aterosclerosi.
       Sembra inoltre che la presenza di fattori di crescita e di tossine uremiche
       facilitino la comparsa dell'ipertrofia.
6)    lo sviluppo della fibrosi miocardica è incentivato dall'azione delle tossine
       uremiche e dalla attivazione di fattori di crescita dei fibroblasti.
7)    calcificazioni del miocardio, delle valvole cardiache e delle arterie
       coronarie sono la conseguenza di alterazioni del metabolismo della
       vitamina D, del calcio e del fosforo e della presenza di iperparatiroidismo
       secondario.
8)    l'acidosi metabolica può, tra l'altro, modificare la concentrazione del
       calcio nella cellula e deteriorare la contrattilità del cuore.
9)    alterazioni elettrolitiche, in particolare del potassio e del calcio, possono
       influenzare l'attività elettrica cardiaca e favorire l'insorgenza di disturbi del
       ritmo.
10)  le tossine uremiche hanno un azione diretta sul cuore stimolando
       l'ipertrofia e la fibrosi miocardica.
11)  il versamento pericardico è una complicanza non frequente dell'uremia
       con una presenza (media tra i vari studi) inferiore al 10% nel cane e
       dell'11% nel gatto.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - quinta parte

Terapia medica dell'iperadrenocorticismo ipofisi dipendente


Mitotano

Il mitotano è un farmaco derivato dal DDT che possiede un'azione
adrenocorticolitica in quanto determina una necrosi selettiva della
corticale delle ghiandole surrenali.

La necrosi interessa la zona fascicolare e reticolare, deputate alla produzione
dei glucocorticoidi (cortisolo), mentre viene sostanzialmente risparmiata
(eccetto con dosaggi elevati) la zona glomerulare dove vengono sintetizzati
i mineralcorticoidi (aldosterone).

Il mitotano è anche utilizzato nell'iperadrenocorticismo surrenalico quando
non è possibile l'asportazione della ghiandola (surrenalectomia).


La terapia dell'iperadrenocorticismo ipofisi dipendente prevede due
protocolli terapeutici

1) protocollo selettivo o standard

2) protocollo non selettivo (surrenalectomia medica)

Il protocollo selettivo ha lo scopo di distruggere solo la zona fascicolata
e reticolare delle ghiandole ed è diviso in una fase di induzione e una di
mantenimento mentre il protocollo non selettivo prevede la necrosi dell'intera
corticale delle surreni provocando quindi un ipoadrenocorticismo iatrogeno
che necessita dell'integrazione con glucocorticoidi e mineralcorticoidi per tutta
la vita.

Il protocollo non selettivo è utilizzato di solito solo nei cani che non rispondono
al protocollo selettivo o che non rispondono più al mitotano dopo mesi od anni
di terapia di mantenimento.


Protocollo selettivo

Il protocollo selettivo è diviso in due fasi, fase di induzione e fase di mantenimento

a) fase di induzione

    Prima di iniziare la terapia bisogna determinare il consumo giornaliero di acqua
    del cane e diminuire la razione del cibo in modo da lasciare affamato l'animale
    perché la riduzione dell'assunzione dell'acqua e dell'appetito eccessivo è
    indice del buon esito della terapia.

    Il mitotano viene quindi dispensato a 30-50 mg/Kg al giorno in due
    somministrazioni per il tempo necessario a ridurre l'appetito ed il consumo
    d'acqua o fino a quando compaiono i sintomi dell'ipotiroidismo.

    La maggior parte dei cani risponde alla terapia in 5-10 giorni, un numero limitato
    di soggetti in meno di cinque giorni mentre alcuni cani non mostrano significativi
    miglioramenti dopo 20-30 giorni.

    Se in questo periodo compaiono vomito, anoressia, diarrea bisogna sospendere
    la terapia per la sospetta presenza di ipoadrenocorticismo ed eseguire un
    esame del sangue (azotemia, elettroliti) ed il test di stimolazione con ACTH
    sintetico.

    Test di stimolazione con ACTH

    L'esecuzione di questo test serve per valutare l'efficacia della terapia
.   Viene effettuato dopo 5-10 giorni dall' inizio della fase di induzione
    o quando scompaiono i sintomi dell'iperadrenocorticismo.

    - con concentrazioni sieriche del cortisolo post ACTH  tra 1 mcg/dl e 5 mcg/dl
      si continua la somministrazione di mitotano col protocollo della fase di
      mantenimento

    - con concentrazioni sieriche del cortisolo maggiori di 5 mcg/dl post ACTH
      (in genere nel 10-15% dei soggetti) si prosegue con la fase di induzione con
      paziente sotto stretto monitoraggio.
      Il test di simolazione con ACTH viene effettuato ogni settimana fino a quando
      il valore del cortisolo è nell'intervallo desiderato.

    - se i valori del cortisolo post ACTH sono inferiori a 1 mcg/dl il trattamento viene
      sospeso e si inizia una terapia con glucocorticoidi per qualche giorno.

Ipotiroidismo felino e cuore - seconda parte

La diagnosi dell'ipotiroidismo felino è posta con l'anamnesi, l'esame clinico,
gli esami emocromocitometrico e biochimico del sangue, i test di funzionalità
della tiroide, la risposta alla terapia con levotiroxina.


Esame del sangue

Si può rilevare ipercolesterolemia, anemia non rigenerativa, normocitica
e normocromica (globuli rossi di dimensioni regolari e con contenuto di
emoglobina nella norma).


Test di funzionalità della tiroide

- misurazione delle concentrazioni del T4 totale e del T4 libero (ormone 
  tiroideo tiroxina)
  T4 totale e T4 libero nell'intervallo normale generalmente indicano l'assenza
  dell'ipotiroidismo.
  T4 totale e T4 libero diminuiti in un gatto che è stato operato recentemente di
  tiroidectomia o è stato trattato con iodio radioattivo per l'ipertiroidismo o in  un
  gatto con nanismo sproporzionato supportano la diagnosi di ipotiroidismo.
  T4 totale e T4 libero ridotti in un gatto adulto senza un anamnesi di sospetto
  depone invece per una malattia non tiroidea (sindrome del gatto eutiroideo).

 Determinazione del dosaggio del TSH canino
 Anche se non specifico per il gatto può essere di utilità nella diagnosi
 dell'ipotiroidismo felino

Test di stimolazione con TRH (ormone rilasciante la tireotropina)

Test di stimolazione con TSH (ormone tireotropo o tireotropina) ricombinante
umano. Può essere utile per la diagnosi ma il TSH ricombinante umano è costoso.

Prova terapeutica con somministrazione di levotiroxina
Non sempre una risposta positiva alla somministrazione di levotiroxina è la
prova della presenza dell'ipotiroidismo. L'ipotiroidismo è più probabile se
i segni clinici dovessero ripresentarsi alla sospensione della levotiroxina
e scomparire nuovamente dopo la ripresa della terapia.


Terapia

La terapia è simile a quella che si effettua nel cane.
All'inizio la levotiroxina viene somministrata a 0.01- 0.1 mg una o due volte
al giorno.
Per valutare la risposta alla terapia occorrono circa 4-8 settimane.
La frequenza delle somministrazioni e i dosaggi del farmaco possono essere
modificati in base alle concentrazioni del T4 totale e alla scomparsa dei segni
clinici.

Gatti con ipotiroidismo iatrogeno hanno in genere un transitorio ipotiroidismo
che di solito regredisce in due-tre mesi.
Questi gatti devono essere trattati con levotiroxina quando presentano segni
clinici e valori della funzionalità renale alterati o quando l'ipotiroidismo non si
risolve da solo dopo 3-6 mesi dalla tiroidectomia o dal trattamento con iodio
radioattivo.

Gatti con ipotiroidismo congenito possono avere una scomparsa di diversi
segni clinici ma anche la persistenza di alterazioni muscolo-scheletriche e
ritardo mentale,

Iperadrenocorticismo e cuore nel gatto - seconda parte

Per la diagnosi di iperadrenocorticismo felino si effettuano anche i test 
che valutano la funzionalità dell'asse ipofisi-surreni e che comprendono
il rapporto urinario cortisolo/creatinina, il test di soppressione con il
desametasone, il test di stimolazione con ACTH sintetico e la
determinazione dei livelli nel sangue dell'ACTH (ormone
adrenocorticotropo).


Rapporto urinario cortisolo/creatinina

Può essere usato per una discriminazione iniziale perché un rapporto normale
esclude quasi sicuramente l'iperadrenocorticismo (alta sensibilità dell'esame).
Invece un rapporto aumentato non permette di stabilire una diagnosi della
malattia in quanto altre patologie causano un suo aumento (es.ipertiroidismo).


Test di soppressione del desametasone a basse dosi

E' un test che fornisce risultati meno significativi rispetto al cane perché nel
gatto gli effetti del desametasone sulle concentrazioni del cortisolo nel sangue
sono più variabili.

Protocollo dell'esame :
- Si effettua un prelievo di sangue per determinare il cortisolo basale.
- si esegue l'inezione di 0.1 mg/Kg di desametasone (il dosaggio utilizzato
  nel gatto è dieci volte quello somministrato al cane)
- prelievo di sangue dopo 4 e dopo 8 ore dalla somministrazione del
  desametasone e misurazione delle concentrazioni del cortisolo

Risultati del prelievo dopo 8 ore :
- valori minori di 1.4 mcg/dl indicano uno stato normale
- valori tra 1.0 mcg/dl e 1,4 mcg/dl non sono risolutivi
- valori maggiori di 1.4 mcg/dl sono compatibili con la diagnosi di
  iperadrenocorticismo

Valori dopo 4 ore maggiori di 1.4 mcg/dl sono una prova ulteriore a favore della
presenza dell'ipeadrenocorticismo.

Questo test pur avendo una discreta sensibilità (79%) non è sufficiente da solo
per fare diagnosi di iperadrenocorticismo.


Test di stimolazione con ACTH sintetico

Vengono calcolate le concentrazioni del cortisolo dopo un'ora e un'ora e mezza
dall'iniezione di ACTH sintetico.

Risultati :
- cortisolo minore di 12 mcg/dl è considerato normale
- cortisolo tra 12 mcg/dl e 15 mcg/dl è considerato ancora nell'intervallo normale
- cortisolo tra 15 mcg/dl e 18 mcg/dl è considerato segno di possibile malattia
- cortisolo maggiore di 18 mcg/dl è compatibile con la diagnosi della patologia

La sensibilità del test è piuttosto bassa in quanto sono presenti molti falsi negativi
(animali malati che risultano sani al test).
Per questa ragione questo esame non viene consigliato per la diagnosi di
iperadrenocorticismo.


Concentrazione plasmatica dell'ACTH

Una concentrazione dell'ACTH maggiore di 45 pg/dl è significativa per la
diagnosi di iperadrenocorticismo di tipo ipofisario, minore di 45 pg/dl non ha
valore diagnostico mentre concentrazioni inferiori a 10 pg/dl si possono trovare
sia in gatti sani sia in gatti con iperadrenocorticismo di tipo surrenalico.
E' il migliore test per discriminare tra l'iperadrenocorticimo di origine ipofisaria
e quello di origine surrenalica.


Diagnostica per immagini

La radiografia è un esame poco specifico per la diagnosi della malattia.
Si possono evidenziare l'epatomegalia (ingrossamento del fegato) e qualche
volta la calcificazione delle surrenali o di altri organi.
L'ecografia è utile per la visualizzazione di masse surrenaliche.
La mancata identificazione delle ghiandole avvalora la presenza di surrenali
normali.
Tomografia computerizzata e risonanza magnetica sono utili per evidenziare
masse ipofisarie. In questo caso la diagnosi differenziale deve essere posta
con l'acromegalia.


Potete anche leggere la prima parte dell'iperadrenocorticismo nel gatto
cliccando sul sottostante link :
http://www.infocardiovet.com/2016/07/iperadrenocorticismo-felino-e-cuore.html

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - seconda parte

La sintomatologia dell'ipoadrenocorticismo è legata alla insufficiente secrezione
di glucocorticoidi e/o di mineralcorticoidi.

Le manifestazioni più comuni della malattia sono l'anoressia, la letargia,
il vomito ed il dimagramento.
Disidratazione, poliuria, polidipsia, dolore addominale, tremori, convulsioni,
melena, ematochezia (feci con sangue) sono sintomi meno frequenti.
Dall'anamnesi può essere rilevabile un andamento episodico dei sintomi che
tendono a peggiorare in concomitanza con eventi stressanti.
Alla visita clinica possono essere presenti bradicardia, polso femorale debole,
aumento del tempo di riempimento capillare.
Il ritmo cardiaco può anche essere normale.
Alle volte la visita clinica non rileva alterazioni di rilievo specialmente quando
la carenza riguarda i soli glucocorticoidi.
Quando vi è anche una deficienza dei mineralcorticoidi, i segni tendono ad
essere più evidenti e più gravi (poliuria, polidipsia, disidratazione fino allo
shock ipovolemico).
La sintomatologia grave (crisi addisoniana) è potenzialmente letale.

L'esame del sangue degli animali con ipoadrenocorticismo mostra diverse
modificazioni :
- alterazioni elettrolitiche : aumento delle concentrazioni del potassio, fosforo
  e calcio e decremento di quelle del sodio e cloro, rapporto sodio/potassio
  diminuito.
  Queste variazioni possono non essere presenti con ipoadrencorticismo
  secondario, con la sola carenza di glucocorticoidi, con concomitante
  ipotiroidismo.
  Un mutato rapporto sodio/potassio è rilevabile anche nelle malattie renali,
  gastroenteriche e cardiorespiratorie.
- azotemia incrementata per la ridotta perfusione renale da ipovolemia
  e ipotensione.
- anemia non rigenerativa, linfocitosi, neutrofilia, eosinofilia, assenza di
  leucogramma da stress (reperto anormale con una malattia sistemica).
  Il leucogramma da stress è caratterizzato da una modifica della distribuzione
  dei vari tipi di globuli bianchi (aumento del numero dei neutrofili e dei
  monociti e diminuzione dei linfociti ed eosinofili).
- ipoglicemia, ipocolesterolemia, ipoalbuminemia, aumento degli enzimi
  epatici.

Le urine, nella maggior parte dei casi, sono isostenuriche o ipostenuriche
(diminuzione del peso specifico) nel qual caso deve essere posta la diagnosi
differenziale con l'insufficienza renale.

La diagnosi differenziale dell'ipoadrenocorticismo può essere difficoltosa in
quanto la malattia ha una sintomatologia e dei riscontri all'esame del sangue
e delle urine simili a quelli di patologie epatiche, gastrointestinali e dell'apparato
urinario.

Ipertiroidismo felino e cuore - quinta parte

La terapia medica dell'ipertiroidismo prevede l'impiego di farmaci che bloccano
la sintesi degli ormoni tiroidei ma non impediscono il rilascio nel sangue degli stessi.

Le indicazioni per l'utilizzo di questi farmaci sono :

1) terapia temporanea per normalizzare i valori del T4 (tiroxina) prima della
    chirurgia (tiroidectomia) o dell'impiego dello iodio radioattivo
2) terapia cronica dell'ipertiroidismo

I farmaci comunemente impiegati sono il metimazolo ed il carbimazolo.
In passato veniva usato anche il propioniluracile che non è più utilizzato
per i troppi effetti collaterali.

Il metimazolo interferisce con la sintesi degli ormoni tiroidei bloccando
l'incorporazione dello iodio nella tireoglobulina e contrastando l'accoppiamento
 tra T3 e T4 ed i gruppi tirosilici.
Viene utilizzato, in un primo momento, alla dose di 5 mg/gatto al giorno in due
somministrazioni (alcuni clinici iniziano con 2.5 mg/gatto/die) per due settimane
per poi aumentare o diminuire il dosaggio di 2.5-5 mg al giorno fino a quando i
valori del T4 non rientrano nell'intervallo normale.
La maggior parte dei gatti richiede la posologia di 10 mg/gatto/die per
rimanere eutiroideo mentre una piccola parte necessita di dosi più basse
(2.5-5 mg/gatto/die) o maggiori (15-20 mg/gatto/die).

La terapia con metimazolo va controllata ogni due settimane per i primi tre
mesi di terapia effettuando, oltre alla determinazione del T4 sierico, un esame
emocromocitometrico completo ed uno della funzionalità renale.
In seguito i controlli possono essere ripetuti ogni 3-6 mesi.

Per ovviare alla difficoltà di dare quotidianamente il prodotto al gatto per via
orale, si può somministrare il metamizolo per via topica appicando il prodotto
all'interno del padiglione auricolare e quindi frizionando per favorire il suo
assorbimento.
Il dosaggio e la frequenza di somministrazione sono uguali a quelli del prodotto
dispensato per via orale.

Il metamizolo presenta effetti collaterali in circa il 10-15% dei soggetti sottoposti a
terapia e più costantemente nelle prime 4-8 settimane.
I sintomi più frequenti sono vomito, anoressia, letargia, escoriazioni al collo e muso
per grattamento.
Nella maggior parte dei casi sono transitori e si risolvono sospendendo il farmaco
per circa una settimana.
Se, con la ripresa della terapia, si manifestassero nuovamente effetti indesiderati,
è consigliabile prendere in considerazione una terapia alternativa (es. chirurgia).

In una percentuale più bassa di gatti possono esserci reazioni più gravi come
come trombocitopenia, agranulocitosi, panleucopenia, anemia immunomediata
o danni epatici con comparsa di anoressia, letargia, ittero e aumento dell'ALT
e ALP.
In questo caso bisogna sospendere il metimazolo e istituire un'adeguata terapia
di sostegno.

Il carbimazolo è un farmaco che, una volta introdotto nell'organismo, viene
trasformato in metimazolo.
Inizialmente viene somministrato a 2.5-5 mg/gatto ogni 12 ore, in seguito
il dosaggio è incrementato ogni due settimane fino a raggiungere l'effetto
desiderato.
Sembra essere più efficace e con effetti collaterali meno frequenti del metimazolo.

Iperadrenocorticismo (sindrome di Cushing) e cuore nel cane - quarta parte

Altri esami diagnostici nell'iperadrenocorticismo del cane sono :

1) Test di soppressione ad alte dosi di desametasone
     Questo test è utile per distinguere, se non si riesce con il test a basse dosi,
     l'iperadrenocorticismo ipofisario da quello surrenalico.
     Il desametasone ostacola la produzione dell'ormone adrenocorticotropo da
     parte dell'ipofisi mentre non ha effetto sull'iperadrenocorticismo surrenalico.

     Il protocollo del test prevede :
     - prelievo di sangue e determinazione della concentrazione basale del
       cortisolo
     - somministrazione endovenosa di 0.1 mg/Kg di desametasone
     - prelievo di sangue dopo 4 e/o 8 ore dalla somministrazione di
       desametasone
       e determinazione della concentrazione del cortisolo

     Risultati del test post trattamento :
     - nei cani con iperadrenocorticismo ipofisario il cortisolo è  < 1.5 mcg/dl
       o inferiore al 50% del cortisolo basale nel 75-85% dei soggetti.
     - nei cani con iperadrenocorticismo surrenalico il cortisolo è > 1.5 mcg/dl
       o superiore al 50% del cortisolo basale nel 100% dei soggetti.
     - un 15-25 % di cani con iperadrenocorticismo ipofisario presenta valori del
       cortisolo superiori a 1,5 mcg/dl

2) Determinazione dell'ACTH endogeno
     La determinazione dell'ACTH endogeno può aiutare a differenziare
     l'iperadrenocorticismo ipofisario da quello surrenalico.
     Nel iperadrenocorticismo ipofisario circa l'85-90% dei cani ha valori
     dell'ACTH superiori a 45 pg/dl mentre i rimanenti hanno valori nell'intervallo
     normale.
     Concentrazioni inferiori a 10 pg/dl sono suggestive di iperadrenocorticismo
     surrenalico.
     Concentrazioni tra 10 e 45 pg/dl non sono diagnostiche.

Terapia dell'iperadrenocorticismo

La terapia dell'iperadrenocorticismo può essere medica o chirurgica.

- iperadrenocorticismo ipofisario : la terapia chirurgica (ipofisectomia
  transfenoidale), che consente l'asportazione del tumore ipofisario, è la terapia
  d'elezione nell'uomo mentre nel cane questo intervento è eseguito solo in
  poche strutture specializzate.
  Quindi normalmente si effettua solo la terapia medica utilizzando
  principalmente mitotano o trilostano.

- iperadrenocorticismo surrenalico : la terapia di scelta è quella chirurgica
  con l'asportazione della massa tumorale. In caso di controindicazione
  all'intervento chirurgico, si effettua la terapia medica con mitotano o trilostano.

    -

Anemia e cuore nel cane e nel gatto

L''anemia è definita come diminuzione della massa dei globuli rossi 
(eritrociti) che è evidenziata dalla riduzione della concentrazione 
dell'emoglobina, dell'ematocrito e del numero degli eritrociti.


L'anemia non è una malattia ma un segno di malattia e viene classificata 
come :

1) anemia da diminuita produzione dei globuli rossi in seguito a malattie
    endocrine, malattie renali, carenza di fattori nutrizionali (ferro, vitamina B6
    e B12, folati), malattie del midollo osseo

2) anemia da incrementata distruzione dei globuli rossi per anemia
    emolitica congenita (es. carenza enzimatica) o acquisita (infezioni,
    ipofosfatemia, farmaci, malattie autoimmuni)

3) anemia da perdita per emorragia (traumi e malattie specialmente
    dell'apparato digerente e delle vie urinarie) e per alterazioni della
    coagulazione

Diagnosi dell'anemia

Anamnesi (storia del paziente)
L'anamnesi può evidenziare la presenza di malattie infettive (es. leucemia
felina o sindrome di immunodeficienza nel gatto , parvovirosi), parassitarie
(es. anchilostomiasi), tumorali, somministrazione di farmaci, esposizione a
sostanze tossiche, traumi, interventi chirurgici, malattie croniche.
Negli animali sedentari le anemie lievi possono non essere notate per lungo
tempo.

Esame obiettivo
Alla visita clinica il cane o il gatto mostrano febbre, letargia, debolezza,
anoressia, perdita di peso, leggera dispnea, mucose pallide, petecchie
emorragiche.
Inoltre segni cardiovascolari come polso femorale ipercinetico, incremento
dell'itto cardiaco, toni cardiaci accentuati, soffio sistolico, ritmo di galoppo.
L'animale può anche essere normale alla visita clinica e l'anemia viene
diagnosticata solo con l'esame del sangue.

Conseguenze cardiovascolari dell'anemia

Le conseguenze dell'anemia sull'apparato cardiovascolare dipendono da :
- gravità dell'anemia
- velocità di crescita dell'anemia
- richieste energetiche dell'organismo

Nell'anemia acuta da grave emorragia  è presente una diminuzione del
volume del sangue circolante che può portare allo shock ipovolemico.

Nell'anemia cronica il volume del sangue è mantenuto.
L'ipossia tissutale (minore ossigenazione dei tessuti) e la diminuzione della
viscosità del sangue (aumento frazione liquida) portano ad un decremento
delle resistenze vascolari e quindi del postcarico .L'attivazione neurormonale
(meccanismo compensatorio) esita in una accentuazione della ritenzione di
acqua e sodio ed in un accrescimento del precarico.

La conseguenza della diminuzione del postcarico e dell'aumento del precarico
è l'innalzamento della portata cardiaca.

Nelle anemie più lievi l'aumento della portata è più legato alla crescita della
frequenza cardiaca mentre nelle anemie moderate e gravi all'incremento
della gittata sistolica con frequenza normale o solo leggermente elevata.

L'aumento della portata cardiaca viene definito come stato ad alta portata.

L'anemia da sola difficilmente provoca uno scompenso cardiaco che può
invece svilupparsi quando è anche presente una malattia cardiaca sottostante.

Lo scompenso si presenta sotto forma di sovraccarico volumetrico di sangue
con dilatazione delle camere cardiache e con normale spessore delle pareti
(ipertrofia eccentrica come avviene anche nel dotto arterioso persistente
o nell'insufficienza mitralica).

Il precarico è la quantità di sangue presente nel ventricolo alla fine della
diastole e prima della sua contrazione e corrisponde al volume telediastolico.
Il postcarico sono le resistenze che si oppongono all'espulsione del sangue
dal cuore.
La gittata sistolica è la quantità di sangue che esce dal cuore ad ogni battito
La portata cardiaca o gittata cardiaca è la quantità di sangue espulsa
dal cuore in un minuto.