Iperadrenocorticismo (sindrome di Cushing) e cuore nel cane - quarta parte

Altri esami diagnostici nell'iperadrenocorticismo del cane sono :

1) Test di soppressione ad alte dosi di desametasone
     Questo test è utile per distinguere, se non si riesce con il test a basse dosi,
     l'iperadrenocorticismo ipofisario da quello surrenalico.
     Il desametasone ostacola la produzione dell'ormone adrenocorticotropo da
     parte dell'ipofisi mentre non ha effetto sull'iperadrenocorticismo surrenalico.

     Il protocollo del test prevede :
     - prelievo di sangue e determinazione della concentrazione basale del
       cortisolo
     - somministrazione endovenosa di 0.1 mg/Kg di desametasone
     - prelievo di sangue dopo 4 e/o 8 ore dalla somministrazione di
       desametasone
       e determinazione della concentrazione del cortisolo

     Risultati del test post trattamento :
     - nei cani con iperadrenocorticismo ipofisario il cortisolo è  < 1.5 mcg/dl
       o inferiore al 50% del cortisolo basale nel 75-85% dei soggetti.
     - nei cani con iperadrenocorticismo surrenalico il cortisolo è > 1.5 mcg/dl
       o superiore al 50% del cortisolo basale nel 100% dei soggetti.
     - un 15-25 % di cani con iperadrenocorticismo ipofisario presenta valori del
       cortisolo superiori a 1,5 mcg/dl

2) Determinazione dell'ACTH endogeno
     La determinazione dell'ACTH endogeno può aiutare a differenziare
     l'iperadrenocorticismo ipofisario da quello surrenalico.
     Nel iperadrenocorticismo ipofisario circa l'85-90% dei cani ha valori
     dell'ACTH superiori a 45 pg/dl mentre i rimanenti hanno valori nell'intervallo
     normale.
     Concentrazioni inferiori a 10 pg/dl sono suggestive di iperadrenocorticismo
     surrenalico.
     Concentrazioni tra 10 e 45 pg/dl non sono diagnostiche.

Terapia dell'iperadrenocorticismo

La terapia dell'iperadrenocorticismo può essere medica o chirurgica.

- iperadrenocorticismo ipofisario : la terapia chirurgica (ipofisectomia
  transfenoidale), che consente l'asportazione del tumore ipofisario, è la terapia
  d'elezione nell'uomo mentre nel cane questo intervento è eseguito solo in
  poche strutture specializzate.
  Quindi normalmente si effettua solo la terapia medica utilizzando
  principalmente mitotano o trilostano.

- iperadrenocorticismo surrenalico : la terapia di scelta è quella chirurgica
  con l'asportazione della massa tumorale. In caso di controindicazione
  all'intervento chirurgico, si effettua la terapia medica con mitotano o trilostano.

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Anemia e cuore nel cane e nel gatto

L''anemia è definita come diminuzione della massa dei globuli rossi 
(eritrociti) che è evidenziata dalla riduzione della concentrazione 
dell'emoglobina, dell'ematocrito e del numero degli eritrociti.


L'anemia non è una malattia ma un segno di malattia e viene classificata 
come :

1) anemia da diminuita produzione dei globuli rossi in seguito a malattie
    endocrine, malattie renali, carenza di fattori nutrizionali (ferro, vitamina B6
    e B12, folati), malattie del midollo osseo

2) anemia da incrementata distruzione dei globuli rossi per anemia
    emolitica congenita (es. carenza enzimatica) o acquisita (infezioni,
    ipofosfatemia, farmaci, malattie autoimmuni)

3) anemia da perdita per emorragia (traumi e malattie specialmente
    dell'apparato digerente e delle vie urinarie) e per alterazioni della
    coagulazione

Diagnosi dell'anemia

Anamnesi (storia del paziente)
L'anamnesi può evidenziare la presenza di malattie infettive (es. leucemia
felina o sindrome di immunodeficienza nel gatto , parvovirosi), parassitarie
(es. anchilostomiasi), tumorali, somministrazione di farmaci, esposizione a
sostanze tossiche, traumi, interventi chirurgici, malattie croniche.
Negli animali sedentari le anemie lievi possono non essere notate per lungo
tempo.

Esame obiettivo
Alla visita clinica il cane o il gatto mostrano febbre, letargia, debolezza,
anoressia, perdita di peso, leggera dispnea, mucose pallide, petecchie
emorragiche.
Inoltre segni cardiovascolari come polso femorale ipercinetico, incremento
dell'itto cardiaco, toni cardiaci accentuati, soffio sistolico, ritmo di galoppo.
L'animale può anche essere normale alla visita clinica e l'anemia viene
diagnosticata solo con l'esame del sangue.

Conseguenze cardiovascolari dell'anemia

Le conseguenze dell'anemia sull'apparato cardiovascolare dipendono da :
- gravità dell'anemia
- velocità di crescita dell'anemia
- richieste energetiche dell'organismo

Nell'anemia acuta da grave emorragia  è presente una diminuzione del
volume del sangue circolante che può portare allo shock ipovolemico.

Nell'anemia cronica il volume del sangue è mantenuto.
L'ipossia tissutale (minore ossigenazione dei tessuti) e la diminuzione della
viscosità del sangue (aumento frazione liquida) portano ad un decremento
delle resistenze vascolari e quindi del postcarico .L'attivazione neurormonale
(meccanismo compensatorio) esita in una accentuazione della ritenzione di
acqua e sodio ed in un accrescimento del precarico.

La conseguenza della diminuzione del postcarico e dell'aumento del precarico
è l'innalzamento della portata cardiaca.

Nelle anemie più lievi l'aumento della portata è più legato alla crescita della
frequenza cardiaca mentre nelle anemie moderate e gravi all'incremento
della gittata sistolica con frequenza normale o solo leggermente elevata.

L'aumento della portata cardiaca viene definito come stato ad alta portata.

L'anemia da sola difficilmente provoca uno scompenso cardiaco che può
invece svilupparsi quando è anche presente una malattia cardiaca sottostante.

Lo scompenso si presenta sotto forma di sovraccarico volumetrico di sangue
con dilatazione delle camere cardiache e con normale spessore delle pareti
(ipertrofia eccentrica come avviene anche nel dotto arterioso persistente
o nell'insufficienza mitralica).

Il precarico è la quantità di sangue presente nel ventricolo alla fine della
diastole e prima della sua contrazione e corrisponde al volume telediastolico.
Il postcarico sono le resistenze che si oppongono all'espulsione del sangue
dal cuore.
La gittata sistolica è la quantità di sangue che esce dal cuore ad ogni battito
La portata cardiaca o gittata cardiaca è la quantità di sangue espulsa
dal cuore in un minuto.

Ipotiroidismo e cuore nel cane - quinta parte

Nell'ipotiroidismo del cane, gli esami della funzionalità tiroidea, oltre alla
misurazione delle concentrazioni nel sangue (siero) del T4 totale (tiroxina),
comprendono :

1) misurazione delle concentrazioni nel siero del TSH (ormone tireotropo 
    o tireotropina)

    I livelli del TSH dovrebbero essere aumentati nel cane ipotiroideo.
    Questo esame è però poco sensibile perché :

    - nel 20-40% dei cani ipotiroidei i valori del TSH sono normali

    - in circa l'11% dei cani con funzionalità tiroidea normale (eutiroidei)
      il TSH è aumentato.
      Questo può accadere per svariati motivi :
      - nella fase iniziale dell'ipotiroidismo
      - quando gli animali stanno guarendo da una malattia non tiroidea
      - dopo la somministrazione di sulfamidici
      - perché la secrezione del TSH varia durante la giornata (secrezione pulsatile)

2) misurazione delle concentrazioni sieriche del T4 libero (non legato alle
    proteine plasmatiche)

    - per valori superiori a 1.5 mcg/dl il cane ha una fuzionalità tiroidea normale
    - per valori inferiori a 1.5 mcg/dl e specialmente a 0.5 mcg/dl il cane è molto
      probabilmente ipotiroideo specialmente se l'animale presenta segni clinici
      e di laboratorio riferibili all'ipotiroidismo.

   Il T4 libero è meno influenzato del T4 totale dalla concentrazione delle proteine
   plasmatiche, dagli anticorpi anti T4, dalla somministrazione di farmaci e dalla
   presenza di malattie concomitanti non tiroidee.

3) test di stimolazione con TSH (ormone tireotropo o tireotropina)

    E' il test di scelta per la diagnosi di ipotiroidismo in quanto è poco influenzato
    da malattie non tiroidee concomitanti e dalla somministrazione di farmaci.
    Ha una buona sensibilità e specificità.

    Procedura del test .
    - primo prelievo di sangue per determinare le concentrazioni basali del T4 totale
    - somministrazione di 75 mcg di TSH ricombinante umano
    - secondo prelievo di sangue sei ore dopo la somministrazione del TSH per
      misurare i valori del T4 totale.

    Risultati dopo il secondo prelievo :
    - valori di T4 totale >2.5 mcg/dl o di almeno 1.5 la concentrazione basale,
      siamo in presenza di un cane eutiroideo
    - valori del T4 totale <1.5 mcg/dl  probabile ipotiroidismo
    - valori tra 1.5 mcg/dl e 2.5 mcg/dl sono considerati dubbi (zona grigia).
       La presenza di queste concentrazioni è in genere dovuta a ipotiroidismo
       iniziale, a somministrazione di farmaci o alla presenza di malattie concomitanti
       non tiroidee

4) test di stimolazione con TRH (ormone rilasciante la tireotropina)
    
    Procedura del test :
    - primo prelievo di sangue per calcolare il valore basale del T4 totale
    - iniezione di 200 mcg di TRH
    - secondo prelievo dopo 4 ore dalla somministrazione del TRH per
      determinare le concentrazioni del T4 totale

    Risultati dopo il secondo prelievo :
    - T4 totale > 1.5 mcg/dl cane eutiroideo
    - T$ totale < 1.5 mcg/dl probabile ipotiroidismo

   Il test di stimolazione con TRH è meno affidabile di quello con TSH ed
   ha un uso limitato per la difficoltà nell'interpretazione dei risultati, la difficile
   reperibiltà e gli effetti collaterali del TRH:

 

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - prima parte

L'ipoadrenocorticismo è causato dalla ridotta produzione di glucocorticoidi
(in particolare del cortisolo) e di mineralcorticoidi (aldosterone) da parte della
corticale delle ghiandole surrenali.

L'ipoadrenocorticismo può essere primario quando la mancata secrezione di
queste sostanze è provocata direttamente dalla distruzione della corticale
surrenalica.

Le principali cause dell'ipoadrenocorticismo primario sono :

- forma immuno-mediata (la più frequente)
- tumori (in particolare il linfoma)
- malattie granulomatose (blastomicosi, istiocitosi)
- amiloidosi (accumulo di materiale proteico detto amiloide nei tessuti)
- trombosi arteriose
- terapia dell'iperadrenocorticismo con mitotano o trilostano (causa iatrogena)

La distruzione della corticale surrenalica è in genere progressiva e, quando
insorgono i sintomi, almeno il 90% della corticale è distrutta.
Per questo fatto all'inizio gli animali sono sintomatici generalmente solo in
situazioni di stress, mentre con la progressione della malattia anche in
condizioni non stressanti.

.L'ipoadrenocorticismo secondario è dovuto alla diminuita produzione di
ACTH (ormone adrenocorticotropo) da parte dell'ipofisi.
Ciò porta gradualmente all'atrofia della corticale surrenalica con diminuzione
della secrezione dei glucocorticoidi mentre la produzione dei mineralcorticoidi
non viene in genere interessata.

Le cause dell'ipoadrenocorticismo secondario sono :

- lesioni che provocano la distruzione dell'ipofisi o dell'ipotalamo (traumi,
  tumori, infiammazioni)
- carenza idiopatica (senza causa nota) di ACTH (raro)
- somministrazione a lungo termine di farmaci glucocorticoidi
- terapia con megestrolo acetato nel gatto

In seguito alla somministrazione di farmaci glucocorticoidi si ha la soppressione
della produzione di ACTH da parte dell'ipofisi.
Normalmente la funzionalità ipofisaria torna normale dopo 4-6 settimane dalla
cessazione del trattamento e solo dopo 5-6 settimane o più la terapia con
farmaci "deposito" (glucocorticoidi a lunga azione).

Iperadrenocorticismo felino e cuore - prima parte

L'iperadrenocorticismo è una malattia rara del gatto (fino ad oggi ne sono stati
diagnosticati un centinaio di casi) ma è probabile che la sua diffusione sia
superiore in quanto viene identificato con sempre maggiore frequenza.

La sporadicità della malattia è probabilmente dovuta ad una maggiore
resistenza del gatto agli effetti deleteri dei glucocorticoidi rispetto al cane.


L'iperadrenocorticismo felino presenta importanti differenze nei confronti 
di quello canino :

- elevata frequenza di un concomitante diabete mellito
- diminuzione del peso corporeo fino alla comparsa di cachessia
- fragilità della pelle
- diagnosi della malattia più difficile
- terapia meno efficace

L'iperadrenocorticismo felino può essere di origine spontanea 
(ipofisaria, surrenalica) o iatrogena.

L'iperadrenocorticismo di origine ipofisaria è il 75-80% di tutto
iperadrenocorticismo spontaneo ed è dovuto alla presenza di
un tumore ipofisario, adenoma nella maggior parte dei casi o
carcinoma.
L'iperadrenocorticismo di origine surrenalica (circa il 25%
dell'ipertadrenocorticismo spontaneo) è  causato da un tumore
alle ghiandole surrenali (50% adenoma e 50% carcinoma).

L'iperadrenocorticimo iatrogeno è provocato dalla somministrazione
di farmaci glucocorticoidi per periodi prolungati.

La patologia colpisce soggetti adulti e soprattutto anziani (età media
10 anni) e senza apparente predisposizione di sesso o razza.

I segni clinici più comuni sono la poliuria, la polidipsia e la polifagia
probabilmente causati più dal diabete che dall'iperadrenocorticismo.

Altri segni si palesano via via che la malattia progredisce :

- perdita di peso fino alla cachessia
- riduzione delle masse muscolari
- alopecia a chiazze
- pelle fragile che si lacera ed ulcera facilmente (es. quando il gatto viene
  contenuto durante la visita medica) per atrofia dell'epidermide, derma
  e follicoli piliferi
- resistenza alla somministrazione dell'insulina
- sviluppo di infezioni cutanee, respiratorie, alle vie urinarie, al cavo orale.

L'esame del sangue mostra iperglicemia (80% dei soggetti), ipercolesterolemia
(50%), in alcuni gatti aumento modesto dell'ALT e dell'ALP (fosfatasi alcalina).
Non costante la presenza di un leucogramma da stress (leucocitosi, linfopenia,
eosinopenia).

L'esame delle urine manifesta glicosuria e peso specifico per lo più maggiore
di 1020, al contrario dei cani che hanno spesso un peso specifico basso.