Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - quinta parte

Terapia medica dell'iperadrenocorticismo ipofisi dipendente


Mitotano

Il mitotano è un farmaco derivato dal DDT che possiede un'azione
adrenocorticolitica in quanto determina una necrosi selettiva della
corticale delle ghiandole surrenali.

La necrosi interessa la zona fascicolare e reticolare, deputate alla produzione
dei glucocorticoidi (cortisolo), mentre viene sostanzialmente risparmiata
(eccetto con dosaggi elevati) la zona glomerulare dove vengono sintetizzati
i mineralcorticoidi (aldosterone).

Il mitotano è anche utilizzato nell'iperadrenocorticismo surrenalico quando
non è possibile l'asportazione della ghiandola (surrenalectomia).


La terapia dell'iperadrenocorticismo ipofisi dipendente prevede due
protocolli terapeutici

1) protocollo selettivo o standard

2) protocollo non selettivo (surrenalectomia medica)

Il protocollo selettivo ha lo scopo di distruggere solo la zona fascicolata
e reticolare delle ghiandole ed è diviso in una fase di induzione e una di
mantenimento mentre il protocollo non selettivo prevede la necrosi dell'intera
corticale delle surreni provocando quindi un ipoadrenocorticismo iatrogeno
che necessita dell'integrazione con glucocorticoidi e mineralcorticoidi per tutta
la vita.

Il protocollo non selettivo è utilizzato di solito solo nei cani che non rispondono
al protocollo selettivo o che non rispondono più al mitotano dopo mesi od anni
di terapia di mantenimento.


Protocollo selettivo

Il protocollo selettivo è diviso in due fasi, fase di induzione e fase di mantenimento

a) fase di induzione

    Prima di iniziare la terapia bisogna determinare il consumo giornaliero di acqua
    del cane e diminuire la razione del cibo in modo da lasciare affamato l'animale
    perché la riduzione dell'assunzione dell'acqua e dell'appetito eccessivo è
    indice del buon esito della terapia.

    Il mitotano viene quindi dispensato a 30-50 mg/Kg al giorno in due
    somministrazioni per il tempo necessario a ridurre l'appetito ed il consumo
    d'acqua o fino a quando compaiono i sintomi dell'ipotiroidismo.

    La maggior parte dei cani risponde alla terapia in 5-10 giorni, un numero limitato
    di soggetti in meno di cinque giorni mentre alcuni cani non mostrano significativi
    miglioramenti dopo 20-30 giorni.

    Se in questo periodo compaiono vomito, anoressia, diarrea bisogna sospendere
    la terapia per la sospetta presenza di ipoadrenocorticismo ed eseguire un
    esame del sangue (azotemia, elettroliti) ed il test di stimolazione con ACTH
    sintetico.

    Test di stimolazione con ACTH

    L'esecuzione di questo test serve per valutare l'efficacia della terapia
.   Viene effettuato dopo 5-10 giorni dall' inizio della fase di induzione
    o quando scompaiono i sintomi dell'iperadrenocorticismo.

    - con concentrazioni sieriche del cortisolo post ACTH  tra 1 mcg/dl e 5 mcg/dl
      si continua la somministrazione di mitotano col protocollo della fase di
      mantenimento

    - con concentrazioni sieriche del cortisolo maggiori di 5 mcg/dl post ACTH
      (in genere nel 10-15% dei soggetti) si prosegue con la fase di induzione con
      paziente sotto stretto monitoraggio.
      Il test di simolazione con ACTH viene effettuato ogni settimana fino a quando
      il valore del cortisolo è nell'intervallo desiderato.

    - se i valori del cortisolo post ACTH sono inferiori a 1 mcg/dl il trattamento viene
      sospeso e si inizia una terapia con glucocorticoidi per qualche giorno.

Ipotiroidismo felino e cuore - seconda parte

La diagnosi dell'ipotiroidismo felino è posta con l'anamnesi, l'esame clinico,
gli esami emocromocitometrico e biochimico del sangue, i test di funzionalità
della tiroide, la risposta alla terapia con levotiroxina.


Esame del sangue

Si può rilevare ipercolesterolemia, anemia non rigenerativa, normocitica
e normocromica (globuli rossi di dimensioni regolari e con contenuto di
emoglobina nella norma).


Test di funzionalità della tiroide

- misurazione delle concentrazioni del T4 totale e del T4 libero (ormone 
  tiroideo tiroxina)
  T4 totale e T4 libero nell'intervallo normale generalmente indicano l'assenza
  dell'ipotiroidismo.
  T4 totale e T4 libero diminuiti in un gatto che è stato operato recentemente di
  tiroidectomia o è stato trattato con iodio radioattivo per l'ipertiroidismo o in  un
  gatto con nanismo sproporzionato supportano la diagnosi di ipotiroidismo.
  T4 totale e T4 libero ridotti in un gatto adulto senza un anamnesi di sospetto
  depone invece per una malattia non tiroidea (sindrome del gatto eutiroideo).

 Determinazione del dosaggio del TSH canino
 Anche se non specifico per il gatto può essere di utilità nella diagnosi
 dell'ipotiroidismo felino

Test di stimolazione con TRH (ormone rilasciante la tireotropina)

Test di stimolazione con TSH (ormone tireotropo o tireotropina) ricombinante
umano. Può essere utile per la diagnosi ma il TSH ricombinante umano è costoso.

Prova terapeutica con somministrazione di levotiroxina
Non sempre una risposta positiva alla somministrazione di levotiroxina è la
prova della presenza dell'ipotiroidismo. L'ipotiroidismo è più probabile se
i segni clinici dovessero ripresentarsi alla sospensione della levotiroxina
e scomparire nuovamente dopo la ripresa della terapia.


Terapia

La terapia è simile a quella che si effettua nel cane.
All'inizio la levotiroxina viene somministrata a 0.01- 0.1 mg una o due volte
al giorno.
Per valutare la risposta alla terapia occorrono circa 4-8 settimane.
La frequenza delle somministrazioni e i dosaggi del farmaco possono essere
modificati in base alle concentrazioni del T4 totale e alla scomparsa dei segni
clinici.

Gatti con ipotiroidismo iatrogeno hanno in genere un transitorio ipotiroidismo
che di solito regredisce in due-tre mesi.
Questi gatti devono essere trattati con levotiroxina quando presentano segni
clinici e valori della funzionalità renale alterati o quando l'ipotiroidismo non si
risolve da solo dopo 3-6 mesi dalla tiroidectomia o dal trattamento con iodio
radioattivo.

Gatti con ipotiroidismo congenito possono avere una scomparsa di diversi
segni clinici ma anche la persistenza di alterazioni muscolo-scheletriche e
ritardo mentale,

Iperadrenocorticismo e cuore nel gatto - seconda parte

Per la diagnosi di iperadrenocorticismo felino si effettuano anche i test 
che valutano la funzionalità dell'asse ipofisi-surreni e che comprendono
il rapporto urinario cortisolo/creatinina, il test di soppressione con il
desametasone, il test di stimolazione con ACTH sintetico e la
determinazione dei livelli nel sangue dell'ACTH (ormone
adrenocorticotropo).


Rapporto urinario cortisolo/creatinina

Può essere usato per una discriminazione iniziale perché un rapporto normale
esclude quasi sicuramente l'iperadrenocorticismo (alta sensibilità dell'esame).
Invece un rapporto aumentato non permette di stabilire una diagnosi della
malattia in quanto altre patologie causano un suo aumento (es.ipertiroidismo).


Test di soppressione del desametasone a basse dosi

E' un test che fornisce risultati meno significativi rispetto al cane perché nel
gatto gli effetti del desametasone sulle concentrazioni del cortisolo nel sangue
sono più variabili.

Protocollo dell'esame :
- Si effettua un prelievo di sangue per determinare il cortisolo basale.
- si esegue l'inezione di 0.1 mg/Kg di desametasone (il dosaggio utilizzato
  nel gatto è dieci volte quello somministrato al cane)
- prelievo di sangue dopo 4 e dopo 8 ore dalla somministrazione del
  desametasone e misurazione delle concentrazioni del cortisolo

Risultati del prelievo dopo 8 ore :
- valori minori di 1.4 mcg/dl indicano uno stato normale
- valori tra 1.0 mcg/dl e 1,4 mcg/dl non sono risolutivi
- valori maggiori di 1.4 mcg/dl sono compatibili con la diagnosi di
  iperadrenocorticismo

Valori dopo 4 ore maggiori di 1.4 mcg/dl sono una prova ulteriore a favore della
presenza dell'ipeadrenocorticismo.

Questo test pur avendo una discreta sensibilità (79%) non è sufficiente da solo
per fare diagnosi di iperadrenocorticismo.


Test di stimolazione con ACTH sintetico

Vengono calcolate le concentrazioni del cortisolo dopo un'ora e un'ora e mezza
dall'iniezione di ACTH sintetico.

Risultati :
- cortisolo minore di 12 mcg/dl è considerato normale
- cortisolo tra 12 mcg/dl e 15 mcg/dl è considerato ancora nell'intervallo normale
- cortisolo tra 15 mcg/dl e 18 mcg/dl è considerato segno di possibile malattia
- cortisolo maggiore di 18 mcg/dl è compatibile con la diagnosi della patologia

La sensibilità del test è piuttosto bassa in quanto sono presenti molti falsi negativi
(animali malati che risultano sani al test).
Per questa ragione questo esame non viene consigliato per la diagnosi di
iperadrenocorticismo.


Concentrazione plasmatica dell'ACTH

Una concentrazione dell'ACTH maggiore di 45 pg/dl è significativa per la
diagnosi di iperadrenocorticismo di tipo ipofisario, minore di 45 pg/dl non ha
valore diagnostico mentre concentrazioni inferiori a 10 pg/dl si possono trovare
sia in gatti sani sia in gatti con iperadrenocorticismo di tipo surrenalico.
E' il migliore test per discriminare tra l'iperadrenocorticimo di origine ipofisaria
e quello di origine surrenalica.


Diagnostica per immagini

La radiografia è un esame poco specifico per la diagnosi della malattia.
Si possono evidenziare l'epatomegalia (ingrossamento del fegato) e qualche
volta la calcificazione delle surrenali o di altri organi.
L'ecografia è utile per la visualizzazione di masse surrenaliche.
La mancata identificazione delle ghiandole avvalora la presenza di surrenali
normali.
Tomografia computerizzata e risonanza magnetica sono utili per evidenziare
masse ipofisarie. In questo caso la diagnosi differenziale deve essere posta
con l'acromegalia.


Potete anche leggere la prima parte dell'iperadrenocorticismo nel gatto
cliccando sul sottostante link :
http://www.infocardiovet.com/2016/07/iperadrenocorticismo-felino-e-cuore.html

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - seconda parte

La sintomatologia dell'ipoadrenocorticismo è legata alla insufficiente secrezione
di glucocorticoidi e/o di mineralcorticoidi.

Le manifestazioni più comuni della malattia sono l'anoressia, la letargia,
il vomito ed il dimagramento.
Disidratazione, poliuria, polidipsia, dolore addominale, tremori, convulsioni,
melena, ematochezia (feci con sangue) sono sintomi meno frequenti.
Dall'anamnesi può essere rilevabile un andamento episodico dei sintomi che
tendono a peggiorare in concomitanza con eventi stressanti.
Alla visita clinica possono essere presenti bradicardia, polso femorale debole,
aumento del tempo di riempimento capillare.
Il ritmo cardiaco può anche essere normale.
Alle volte la visita clinica non rileva alterazioni di rilievo specialmente quando
la carenza riguarda i soli glucocorticoidi.
Quando vi è anche una deficienza dei mineralcorticoidi, i segni tendono ad
essere più evidenti e più gravi (poliuria, polidipsia, disidratazione fino allo
shock ipovolemico).
La sintomatologia grave (crisi addisoniana) è potenzialmente letale.

L'esame del sangue degli animali con ipoadrenocorticismo mostra diverse
modificazioni :
- alterazioni elettrolitiche : aumento delle concentrazioni del potassio, fosforo
  e calcio e decremento di quelle del sodio e cloro, rapporto sodio/potassio
  diminuito.
  Queste variazioni possono non essere presenti con ipoadrencorticismo
  secondario, con la sola carenza di glucocorticoidi, con concomitante
  ipotiroidismo.
  Un mutato rapporto sodio/potassio è rilevabile anche nelle malattie renali,
  gastroenteriche e cardiorespiratorie.
- azotemia incrementata per la ridotta perfusione renale da ipovolemia
  e ipotensione.
- anemia non rigenerativa, linfocitosi, neutrofilia, eosinofilia, assenza di
  leucogramma da stress (reperto anormale con una malattia sistemica).
  Il leucogramma da stress è caratterizzato da una modifica della distribuzione
  dei vari tipi di globuli bianchi (aumento del numero dei neutrofili e dei
  monociti e diminuzione dei linfociti ed eosinofili).
- ipoglicemia, ipocolesterolemia, ipoalbuminemia, aumento degli enzimi
  epatici.

Le urine, nella maggior parte dei casi, sono isostenuriche o ipostenuriche
(diminuzione del peso specifico) nel qual caso deve essere posta la diagnosi
differenziale con l'insufficienza renale.

La diagnosi differenziale dell'ipoadrenocorticismo può essere difficoltosa in
quanto la malattia ha una sintomatologia e dei riscontri all'esame del sangue
e delle urine simili a quelli di patologie epatiche, gastrointestinali e dell'apparato
urinario.

Ipertiroidismo felino e cuore - quinta parte

La terapia medica dell'ipertiroidismo prevede l'impiego di farmaci che bloccano
la sintesi degli ormoni tiroidei ma non impediscono il rilascio nel sangue degli stessi.

Le indicazioni per l'utilizzo di questi farmaci sono :

1) terapia temporanea per normalizzare i valori del T4 (tiroxina) prima della
    chirurgia (tiroidectomia) o dell'impiego dello iodio radioattivo
2) terapia cronica dell'ipertiroidismo

I farmaci comunemente impiegati sono il metimazolo ed il carbimazolo.
In passato veniva usato anche il propioniluracile che non è più utilizzato
per i troppi effetti collaterali.

Il metimazolo interferisce con la sintesi degli ormoni tiroidei bloccando
l'incorporazione dello iodio nella tireoglobulina e contrastando l'accoppiamento
 tra T3 e T4 ed i gruppi tirosilici.
Viene utilizzato, in un primo momento, alla dose di 5 mg/gatto al giorno in due
somministrazioni (alcuni clinici iniziano con 2.5 mg/gatto/die) per due settimane
per poi aumentare o diminuire il dosaggio di 2.5-5 mg al giorno fino a quando i
valori del T4 non rientrano nell'intervallo normale.
La maggior parte dei gatti richiede la posologia di 10 mg/gatto/die per
rimanere eutiroideo mentre una piccola parte necessita di dosi più basse
(2.5-5 mg/gatto/die) o maggiori (15-20 mg/gatto/die).

La terapia con metimazolo va controllata ogni due settimane per i primi tre
mesi di terapia effettuando, oltre alla determinazione del T4 sierico, un esame
emocromocitometrico completo ed uno della funzionalità renale.
In seguito i controlli possono essere ripetuti ogni 3-6 mesi.

Per ovviare alla difficoltà di dare quotidianamente il prodotto al gatto per via
orale, si può somministrare il metamizolo per via topica appicando il prodotto
all'interno del padiglione auricolare e quindi frizionando per favorire il suo
assorbimento.
Il dosaggio e la frequenza di somministrazione sono uguali a quelli del prodotto
dispensato per via orale.

Il metamizolo presenta effetti collaterali in circa il 10-15% dei soggetti sottoposti a
terapia e più costantemente nelle prime 4-8 settimane.
I sintomi più frequenti sono vomito, anoressia, letargia, escoriazioni al collo e muso
per grattamento.
Nella maggior parte dei casi sono transitori e si risolvono sospendendo il farmaco
per circa una settimana.
Se, con la ripresa della terapia, si manifestassero nuovamente effetti indesiderati,
è consigliabile prendere in considerazione una terapia alternativa (es. chirurgia).

In una percentuale più bassa di gatti possono esserci reazioni più gravi come
come trombocitopenia, agranulocitosi, panleucopenia, anemia immunomediata
o danni epatici con comparsa di anoressia, letargia, ittero e aumento dell'ALT
e ALP.
In questo caso bisogna sospendere il metimazolo e istituire un'adeguata terapia
di sostegno.

Il carbimazolo è un farmaco che, una volta introdotto nell'organismo, viene
trasformato in metimazolo.
Inizialmente viene somministrato a 2.5-5 mg/gatto ogni 12 ore, in seguito
il dosaggio è incrementato ogni due settimane fino a raggiungere l'effetto
desiderato.
Sembra essere più efficace e con effetti collaterali meno frequenti del metimazolo.