Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - ottava parte

La terapia con trilostano richiede, come sottolineato nel precedente
post, di uno stretto monitoraggio che è basato sui segni clinici, 
sull'esame del sangue e sui test ormonali.

La prima valutazione di un soggetto, in terapia con questo farmaco, viene
eseguita di solito dopo dieci giorni.

Si possono verificare diversi scenari :

1) se il dosaggio del trilostano è adeguato si assiste ad una regressione dei
    segni clinici e la concentrazione del cortisolo dopo il test di stimolazione
    con ACTH sintetico (ormone adrenocorticotropo) è compresa tra 1 mcg/dl
    e 5 mcg/dl. In questo caso la posologia del trlostano è mantenuta inalterata
    fino al controllo successivo (in genere dopo un mese).

2) se i segni clinici sono regrediti ma la concentrazione del cortisolo dopo il
    test di stimolazione con ACTH sintetico è minore di 1 mcg/dl, si
    interrompe la terapia con trilostano per 5-7 giorni e la si riprende con un
    dosaggio più basso del 25-50% con un controllo dopo due settimane.

3) se il cortisolo, dopo il test di stimolazione con ACTH sintetico, è tra
    1 mcg/dl e 5 mcg/dl ma sono ancora presenti segni clinici riferibili
    all'iperadrenocorticismo,  si può somministrare il trilostano ogni 12 ore
    e rivalutare l'animale dopo quatto settimane mantenendo nel frattempo
    lo stesso dosaggio.

4) se i sintomi clinici sono regrediti ma le concentrazioni di cortisolo sono
    superiori a 5 mcg/dl, si continua la terapia allo stesso dosaggio e si
    ricontrolla il soggetto dopo quattro settimane. Se però il cortisolo è
    superiore a 9 mcg/dl e sono presenti segni clinici riferibili
    all'iperadrenocorticismo, la posologia del trilostano va incrementata.

5) se durante la terapia compaiono segni clinici di ipoparatiroidismo,
    si interrompe la cura con trilostano e si tratta l'animale con glucocorticoidi
    e, se gli elettroliti sono alterati, anche con mineralcorticoidi.

Il trilostano mostra un'efficacia simile al mitotano ma gli effetti collaterali 
sono minori.
I tempi di sopravvivenza dei cani trattati con trilostano sono simili a quelli 
dei soggetti trattati con mitotano.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - settima parte

Il trilostano è un farmaco che agisce inibendo l'enzima 3B-HSD (3beta
idrossistereodeidrogenasi- isomerasi) che converte, nella corticale delle
ghiandole surrenali, il pregnenolone in progesterone e in 17-idrossiprogesterone
da cui derivano, attraverso diversi passaggi, il cortisolo e l'aldosterone,
Il blocco di questo enzima determina quindi la diminuzione della sintesi del
cortisolo ed, in misura minore, dell'aldosterone.

Nel cane il primo impiego del trilostano risale al 1998 e da allora è stato sempre
più utilizzato diventando il farmaco di scelta per la terapia dell'iperadrenocorticismo.

Il trilostano viene impiegato principalmente per la cura 
dell'iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, nell' iperadrenocorticismo
da tumore surrenalico per stabilizzare il paziente prima dell'intervento 
chirurgico e come terapia palliativa del carcinoma surrenalico metastatico.

Nei cani sani il trilostano raggiunge la massima concentrazione nel sangue dopo
un'ora e mezza-due ore dalla somministrazione e scompare dal circolo entro la
diciottesima ora. Esistono, però, ampie variazioni individuali.

Dopo essere stato assorbito a livello intestinale, il trilostano è trasformato
nel fegato in ketotrilostano (più attivo del trilostano) ed in altri metaboliti
per poi essere eliminato per via renale.

Nella maggior parte dei cani la produzione  di cortisolo è soppressa per meno
di tredici ore e quindi, in diversi soggetti, la somministrazione del farmaco ogni
24 ore non è sufficiente per avere una abolizione adeguata della sintesi del cortisolo.
La somministrazione del trilostano con il cibo aumenta il suo assorbimento.

In genere la terapia è iniziata con la dispensazione del farmaco al dosaggio
di 1-2.5 mg/kg ogni 24 ore o di 1-2 mg/kg se somministratato ogni 12 ore.
Nei cani di piccola taglia viene consigliato di incominciare con la dose più bassa
possibile.

Se il farmaco è efficace, il proprietario del cane può notare, entro 7-10 giorni,
un incremento dell'attività dell'animale e una diminuzione della polidipsia e della
poliuria. Le lesioni dermatologiche migliorano invece lentamente e possono
essere necessari diversi mesi per una loro risoluzione.

La terapia con trilostano necessita di uno stretto monitoraggio basato sui 
segni clinici, sull'esame del sangue e sui test ormonali.

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - sesta parte

Terapia selettiva con mitotano

Protocollo selettivo - Fase di mantenimento

Dopo la fase di induzione, la terapia con mitotano viene continuata con la fase
di mantenimento al dosaggio di 50 mg/kg  alla settimana in 2-3 somministrazioni
nei cani con valori plasmatici del cortisolo post test di stimolazione con ACTH
(ormone adrenocorticotropo sintetico) tra 1 e 5 mcg/dl.
Dopo un mese di terapia viene effettuato un test di stimolazione con ACTH
e poi ogni 3-6 mesi assieme ad un controllo degli elettroliti del sangue.

La terapia viene sospesa quando compaiono sintomi riferibili
all'ipoadrenocorticismo (letargia, inappetenza, vomito) in seguito ai
quali viene eseguita la misurazione degli elettroliti ed eventualmente
istituita una cura con glucocorticoidi.

Circa il 50% dei cani ha, Con questo protocollo circa il 50% dei cani ha
una recidiva dell'iperadrenocorticismo entro un anno.

In questo caso si può intervenire in due modi :

1) ripetere la fase di induzione seguita da una fase di mantenimento con il
    dosaggio del mitotano incrementato del 50% rispetto al precedente periodo
    di mantenimento
2) effettuare solo la fase di mantenimento con una posologia del mitotano
    superiore del 50% rispetto alla precedente fase di mantenimento.

Il 5% dei cani trattati con mitotano sviluppa un ipoadrenocorticismo iatrogeno
(da farmaco) per cui questi soggetti devono essere curati per tutta la vita con
glucocorticoidi e mineralcorticoidi.

Terapia non selettiva con mitotano

Protocollo non selettivo

Questa modalità di terapia ha lo scopo di ottenere la distruzione completa
della corticale delle ghiandole surrenali.
Il mitotano viene somministrato con il cibo a 50-75 mg/kg al giorno frazionati
in tre-quattro dosi per 25-30 giorni consecutivi (100 mg/kg al giorno nei cani
di piccola taglia).
Dopo tre giorni viene iniziata la terapia sostitutiva degli ormoni surrenalici
con cortisone acetato o prednisone (2 mg/kg al giorno in due somministrazioni)
e fludrocortisone (0.0125 mg/kg al giorno in due somministrazioni).
Dopo 25 giorni si effettua un controllo ed, in mancanza di complicazioni, la
dose di cortisone acetato o prednisolone viene ridotta a 0.5-1 mg/kg al giorno
e mantenuta per tutta la vita dell'animale.

La terapia non selettiva può essere efficace ma richiede uno stretto monitoraggio.
Le ricadute possono presentarsi a distanza di mesi od anni e richiedono il
ripristino della terapia con mitotano.

Gli effetti collaterali del farmaco sono simili a quelli dell'ipoadrenocorticismo
ed è quindi difficile capire se determinati sintomi indesiderati sono da addebitarsi
all'attività del mitotano o all'ipoadrenocorticismo.

Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - terza parte

Diagnostica per immagini

Radiografia toracica e addominale

In circa l'80% degli animali con ipoadrenocorticismo è presente almeno una
anomalia alla radiografia.
In caso di ipovolemia (diminuzione del sangue circolante) si può riscontrare :
- diminuzione delle dimensioni del cuore (microcardia)
- arco aortico discendente appiattito e ridotto di diametro
- vena cava caudale più stretta
- riduzione del diametro delle arterie polmonari (ipoperfusione dei polmoni)

La riduzione del calibro dei vasi può essere una modalità per valutare, anche
se in modo grossolano, il grado di ipovolemia e di ipotensione.

Possiamo anche visualizzare diminuzione delle dimensioni del fegato
(microepatia) ed in rari casi dilatazione esofagea e megaesofago come
conseguenza probabilmente della carenza del cortisolo.


Ecografia addominale

Un reperimento di ghiandole surrenali di piccole dimensioni (larghezza inferiore
a 0.3 cm) è altamente suggestiva di ipoadrenocorticismo. Spesso la ghiandola
controlaterale non viene neanche individuata.
Nell'ipoadrenocorticosmo in fase iniziale le ghiandole possono però essere di
dimensioni normali.
Con l'ecografia vengono anche individuate altre patologie a carico delle surrenali
come malattie di tipo granulomatoso o infiltrativo.


Elettrocardiogramma

Con l'elettrocardiogramma si possono reperire alterazioni dovute all'iperkaliemia
(incremento del potassio nel sangue).
L'elettrocardiogramma è utile per quantificare il grado dell'iperkaliemia e per
monitorare le sue variazioni durante la terapia.

Con iperkaliemia lieve (5.5-6.5 mEq/L) si può notare un incremento del
voltaggio delle onde T che diventano sottili e aguzze e la riduzione della
frequenza cardiaca.
Con iperkaliemia tra 6,6 e 7.5 mEq/L  si ha una diminuzione della velocità
dell'impulso elettrico all'interno del cuore che si manifesta con un aumento
della durata dell'onda P, dell'intervallo PR e del complesso ORS.
Un'iperkaliemia maggiore di 8.5 mEq/L determina la scomparsa delle onde P
e la deviazione del segmento ST dalla linea di base.
Valori superiori a 11 mEq/L  provocano asistolia o fibrillazione ventricolare.


Potete anche leggere il precedente post sull'ipoadrenocorticismo cliccando
sul sottostante link :
http://www.infocardiovet.com/2016/08/ipoadrenocorticismo-e-cuore-nel-cane-e.html