Ipoadrenocorticismo e cuore nel cane e nel gatto - sesta parte

Terapia dell'insufficienza surrenalica secondaria

La terapia dell'insufficienza surrenalica secondaria necessita generalmente
solo dell'integrazione con glucocorticoidi.
E' comunque sempre consigliato un controllo degli elettroliti ogni 3-4 mesi
perché alcuni soggetti, che si pensa  abbiano solo l'insufficienza surrenalica
secondaria, in realtà sviluppano col tempo un'insufficienza surrenalica primaria.

L'insufficienza surrenalica secondaria all'eccessiva somministrazione
di glucocorticoidi o di megestrolo acetato può essere trattata riducendo
gradualmente la frequenza della dispensazione ed il dosaggio di questi
farmaci fino alla loro sospensione.


Poliendocrinopatia

Ci sono alcuni cani (circa il 5%) dove l'ipoadrenocorticismo è presente
contemporaneamente al diabete mellito, all'ipoparatiroidismo e specialmente
all'ipotiroidismo.
La presenza dell'ipotiroidismo deve essere sospettata quando si ha
un'insufficiente risposta alla terapia dell'ipoadrenocorticismo.


Prognosi dll'ipoadrenocorticismo

La prognosi dell'ipoadrenocorticismo nel cane è favorevole se l'animale supera
la crisi acuta senza conseguenze e riceve una corretta terapia a domicilio e
controlli periodici. In questo caso l'aspettativa di vita è praticamente normale.

Bisogna tenere presente che durante i periodi di stress l'animale necessita
di dosaggi di glucocorticoidi più elevati e che la terapia con mineralcorticoidi
può risultare costosa specialmente nei cani di grossa taglia.
La sopravvivenza media dei cani in terapia è di quasi cinque anni senza essere
significativamente influenzata dall'età, dal sesso e dalla razza.

Anche nel gatto, trattato adeguatamente, la prognosi a lungo termine è
buona ad eccezione dei soggetti nei quali l'ipoadrenocorticismo è causato
da un tumore.

Tumori tiroidei, ipotiroidismo, ipertiroidismo e cuore nel cane - seconda parte

Diagnosi

In presenza di una massa cervicale ventrale sospetta di essere un tumore tiroideo,
bisogna effettuare una diagnosi differenziale con gli ascessi, i granulomi e altri
tumori della regione del collo e con il mucocele salivare.

L'esame del sangue non è diagnostico per i tumori della tiroide.
Qualche volta si può rilevare un aumento dell'azotemia, degli enzimi epatici
e del calcio. In presenza di ipotiroidismo può essere presente anemia e
ipercolesterolemia.

Le concentrazioni nel siero degli ormoni tiroidei sono normali nella maggior
parte dei cani.  Con ipertiroidismo si riscontra un aumento del T4 e del T4
libero ma generalmente meno marcato che nei gatti.

La radiografia del collo permette di identificare masse non rilevate all'esame
clinico, di valutare l'estensione della neoplasia verso la laringe e la trachea e
lo spostamento delle strutture adiacenti provocato dal tumore.
La radiografia del torace valuta la presenza di metastasi polmonari anche in
assenza di sintomi clinici.

L'ecografia del collo consente di verificare la posizione, le dimensioni e le
caratteristiche della massa. Inoltre rileva il grado di invasione tumorale locale
e la presenza di metastasi.
L'ecografia addominale localizza lesioni metastatiche presenti specialmente
a livello del fegato.

La TC (tomografia computerizzata) e la risonanza magnetica definiscono
l'estensione del tumore e forniscono utili indicazioni per la chirurgia.

La scintigrafia tiroidea con iodio radioattivo o con tecnezio è utile perché
la maggior parte dei tumori trattiene il tracciante radioattivo e permette di
visualizzare la posizione del tumore e delle metastasi.

La biopsia della tiroide per l'esame istologico è preferibile che sia
eco-guidata per evidenziare meglio le aree dove eseguire la biopsia
e per evitare i grossi vasi riducendo in tal modo il rischio di emorragie.

Ipertiroidismo felino e cuore - settima parte

Terapia con iodio radioattivo

La terapia dell'ipertiroidismo felino con lo iodio radioattivo è una opzione sicura
ed efficace.

Questa terapia è consigliata nelle seguenti condizioni :

1) forme di ipertiroidismo con interessamento di entrambi i lobi tiroidei
2) presenza di masse tiroidee ectopiche non accessibili
3) carcinoma tiroideo metastatico o non operabile

L'obiettivo della terapia con lo iodio radioattivo è quello di restaurare la normale
funzionalità della ghiandola (eutiroidismo) utilizzando un'unica somministrazione,
la dose efficace più bassa e senza causare l'ipotiroidismo.

Lo iodio radioattivo può essere somministrato per via endovenosa, sottocutanea
ed orale. Non ci sono differenze apprezzabile di efficacia tra la via endovenosa
e quella sottocutanea ma quest'ultima viene preferita perché di più facile
esecuzione e meno stressante per il gatto.
La via orale richiede in genere dosi più elevate per raggiungere lo stesso
effetto.

Lo iodio radioattivo si concentra all'interno della tiroide ed emette radiazioni
che distruggono le cellule follicolari attive (iperplastiche o neoplastiche).
Le cellule tiroidee atrofiche (non funzionanti) non vengono danneggiate
perchè ricevono una quantità inferiore di radiazioni mentre i tessuti contigui
(es. paratiroidi) non vengono lesi.
Le cellule tiroidee atrofiche sono generalmente in grado di tornare funzionanti
e quindi di ridurre la possibile comparsa dell'ipotiroidismo.

La terapia con iodio radioattivo è molto efficace :
- entro sei mesi oltre il 90-95% dei gatti diventa eutiroideo
- solo circa il 2-5% dei soggetti richiede un secondo trattamento
- circa il 2% dei gatti permane ipertiroideo

Il T4 del siero (tiroxina) può restare basso per diverse settimane o mesi
in quanto la riattivazione del tessuto tiroideo atrofico richiede tempo.
L'integrazione con levotiroxina sodica è necessaria solo nei gatti che
manifestano i sintomi dell'ipotiroidismo od anche in quelli che
sviluppano insufficienza renale.
L'integrazione va poi ridotta gradualmente e poi sospesa per verificare
se la tiroide è in grado di tornare ad avere una funzionalità normale.

Gli svantaggi della terapia con iodio radioattivo sono principalmente :

1) difficoltà di trovare una struttura veterinaria che esegua questa cura
2) norme di sicurezza da rispettare per le radiazioni. Il gatto deve essere
    ricoverato nella struttura dove si esegue la cura per un periodo variabile
    da una a quattro settimane
3) terapia costosa

Iperadrenocorticismo e cuore nel cane - decima parte

Terapia chirurgica dell'iperadrenocorticismo

Surrenalectomia (asportazione della ghiandola surrenale)

La surrenalectomia è il trattamento di scelta per i tumori del surrene che
provocano l'iperadrenocorticismo (surrenalectomia monolaterale).
Meno frequentemente vengono anche asportate entrambe le ghiandole
surrenali (surrenalectomia bilaterale) quando la malattia è causata
dall'iperplasia ghiandolare.

Per eseguire la surrenalectomia monolaterale bisogna escludere condizioni
che sconsigliano l'intervento chirurgico :

- cani con tumori surrenalici con metastasi
- cani con invasione tumorale di organi e vasi circostanti
- cani ad alto rischio anestesiologico
- cani con grave debilitazione da iperadrenocorticismo
- cani con elevata probabilità di tromboembolismo

Prima della chirurgia viene eseguito un esame completo del sangue e
radiografie toraciche, addominali e l'ecografia dell'addome per valutare
la massa tumorale, l'invasività del tumore e la presenza di metastasi.
Maggiori sono le dimensioni del tumore e più alta è la probabilità che la
neoplasia sia un carcinoma con metastasi.

Le complicazioni dell'intervento sono piuttosto frequenti (circa nel 15%
dei soggetti quelle intraoperatorie e circa nel 50% quelle postoperatorie).
Le più frequenti sono :

- tromboembolismo polmonare
- pancreatite
- polmonite
- insufficienza renale acuta
- setticemia
- arresto cardiaco
- aritmie cardiache
- ipoadrenocorticismo

L'asportazione della ghiandola surrenale provoca ipoadrenocorticismo
acuto e pertanto durante l'intervento chirurgico, prima dell'asportazione
della ghiandola, viene somministrato desametasone in infusione continua,
inizialmente a 0.05-0.2 mg/kg per le prime 48-72 ore, fino a quando questo
farmaco non viene sostituito da un glucocorticoide dispensato per via orale
(es. prednisone  a 0,25-0.5 mg/kg ogni 12 ore, ridotto dopo 10 giorni a
0.2 mg/kg ogni 24 ore).

Nella surrenalectomia monolaterale questa integrazione deve essere
continuata fino a quando la ghiandola controlaterale non riprende a
funzionare normalmente (generalmente entro 2-4 mesi).
Nella surrenalectomia bilaterale l'integrazione è effettuata per tutta la vita.

Nelle prime 24-48 ore post-intervento nel 30-40% dei cani è possibile
riscontrare un transitorio aumento del potassio ed una diminuzione del
sodio nel sangue che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.
Se queste anomalie tendono invece a persistere o ad aggravarsi, è necessario
somministrare anche dei mineralcorticoidi (desossicorticosterone pivalato
o fludrocortisone acetato).

Quindi è molto importante dopo l'intervento chirurgico un attento monitoraggio
del paziente per prevenire o curare eventuali complicazioni.