Blocco atrioventricolare nel cane e nel gatto - prima parte

Il blocco atrioventricolare è un rallentamento od un'interruzione parziale o
totale del passaggio degli impulsi elettrici dagli atri ai ventricoli.

Il blocco atrioventricolare viene classificato in :

1) blocco atrioventricolare di primo grado
2) blocco atrioventricolare di secondo grado
3) blocco atrioventricolare di terzo grado


Blocco atrioventricolare di primo grado

Il blocco atrioventricolare di primo grado corrisponde ad un rallentamento
della conduzione degli stimoli elettrici tra gli atri ed i ventricoli visibile
all'elettrocardiogramma come un incremento dell'intervallo PQ (o PR).

L'intervallo PQ è il periodo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione
degli atri e l'inizio della depolarizzazione dei ventricoli.

Il rallentamento della conduzione atrioventricolare può avvenire nel miocardio
atriale, nel nodo atrioventricolare, nel fascio di His o nella branca sinistra o destra.
A secondo della localizzazione parliamo quindi di blocco atrioventricolare di
primo grado intratriale, intranodale, hissiano e sottohissiano.


Le cause del blocco atrioventricolare di primo grado sono :

- patologie degenerative del sistema di conduzione
- patologie infiammatorie del sistema di conduzione
  - ipertono vagale (elevata attività del nervo vago)
- squilibri elettrolitici (iper o ipopotassiemia)
- somministrazione di farmaci come digitalici, betabloccanti, calcio
  antagonisti, chinidina, procainamide, basse dosi di atropina ev.,
  anestetici

Il blocco di primo grado può anche essere presente in animali clinicamente
sani.


Caratteristiche elettrocardiografiche

- la frequenza cardiaca è generalmente regolare
- l'onda P è nella norma (con asse sinusale)
- l'intervallo PQ  è aumentato e di durata maggiore di 0.13 sec.
  nel cane e di 0.09 sec nel gatto
- i complessi QRS sono normali con blocco intratriale e intranodale
  mentre di durata superiore per un blocco intrahissiano o sottohissiano
  (maggiore di 0.07 sec.nel cane e maggiore di 0.04 sec. nel gatto)


Terapia

Il blocco atrioventricolare di primo grado non richiede trattamento tranne quando
la causa sono farmaci o squilibri elettrolitici.


Prognosi

La prognosi è buona se il blocco è secondario alla somministrazione di farmaci,
ad alterazioni elettrolitiche o a ipertono vagale.
E' riservata in caso di malattie degenerative perché può progredire a gradi di
blocco maggiore.

Blocco seno-atriale nel cane e nel gatto

Il blocco seno-atriale è dato dalla sospensione della trasmissione degli impulsi
elettrici tra il nodo del seno, che funziona regolarmente, ed il miocardio atriale.

Il blocco seno-atriale può essere di I, II e III grado.
Il blocco di I grado è caratterizzato solo da un rallentamento della conduzione
dell'impulso.
Il blocco di II grado si distingue per la mancata trasmissione di alcuni impulsi
Nel  blocco di III grado tutti gli impulsi sono bloccati.

Le cause principali del blocco seno-atriale sono i processi infiammatori
o degenerativi che interessano la giunzione seno-atriale (zona di passaggio
tra il nodo del seno ed il miocardio atriale).
Altre cause sono l'ipertono vagale (elevata attività del nervo vago), la
disfunzione vagale, l'utilizzo di determinati farmaci (digitalici, beta-bloccanti,
calcio antagonisti, chinidina, amiodarone, oppioidi), l'infarto miocardico e
l'aumento della pressione intracranica.


Caratteristiche elettrocardiografiche

Il blocco seno-atriale di II grado (il più frequente) presenta :

- una pausa che compare improvvisamente dopo un complesso sinusale
  normale
- l'intervallo P-P, che comprende la pausa, è in genere multiplo dell'intervallo
  P-P che lo precede
- il complesso QRS che è normale tranne quando sono presenti battiti
  o ritmi di scappamento o disturbi della conduzione intraventricolare

La diagnosi differenziale elettrocardiografica è con l'arresto sinusale.

Il blocco seno-atriale di III grado è caratterizzato da :

- mancanza delle onde P e presenza di ritmi di scappamento giunzionali
  (che originano dalla giunzione atrioventricolare) o ventricolari.
- presenza di una retroconduzione atriale, rappresentata da un'onda P' che
  deforma la parte discendente dell'onda R od il segmento ST, quando impulso
  elettrico è diretto dai ventricoli o dalla giunzione atrioventricolare agli atri.
- i complessi QRS sono di durata e forma normale qualora i ritmi di
  scappamento originano dalla giunzione atrioventricolare mentre hanno
  una durata maggiore e una forma bizzarra qualora nascano dai ventricoli
- la frequenza cardiaca è in genere maggiore quando il ritmo di scappamento
  deriva dalla giunzione atrioventricolare


Sintomatologia

Il blocco seno-atriale può essere asintomatico o provocare debolezza,
lipotimia o sincope.


Terapia

La terapia è simile a quella della bradicardia sinusale e dell'arresto sinusale
e va effettuata solo negli animali sintomatici.

Si deve trattare, se possibile, la causa sottostante (es. sospendere i farmaci
che possono dare blocco seno-atriale).

Nei casi acuti si utilizza l'atropina o il glicopirrolato (es. durante l'anestesia).
Nella terapia cronica vengono impiegati gli anticolinergici come la propantelina
o la iosciamina, la teofillina o i simpaticomimetici come la terbutalina.

Nei casi che non rispondono alla terapia medica bisogna prendere in
considerazione l'impianto di uno stimolatore cardiaco (pacemaker).

Pimobendan nei cani asintomatici con malattia valvolare cronica Studio EPIC

Lo studio EPIC è stato effettuato somministrando il pimobendan a cani con
malattia valvolare cronica ma senza sintomi.
Gli autori dello studio riportano come il pimobendan ha ritardato la comparsa
dei sintomi di insufficienza cardiaca congestizia rispetto ai cani non trattati.

E' la prima volta che viene segnalato un incremento del periodo "asintomatico" 
nei cani con malattia valvolare cronica in seguito alla somministrazione di un 
farmaco.

Per leggere lo studio EPIC (in inglese) potete cliccare sul sottostante link :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5115200/

Arresto sinusale nel cane e nel gatto

L'arresto sinusale è la mancata formazione dell'impulso elettrico nel nodo
del seno che si evidenzia all'elettrocardiogramma con una pausa sinusale
ed eventualmente con battiti e ritmi di scappamento.
I ritmi di scappamento si manifestano quando il nodo del seno (segnapassi
o pacemaker cardiaco) rallenta o si arresta.
L'attività di pacemaker viene così assunta da un segnapassi situato nelle regioni
inferiori del cuore (generalmente nella giunzione atrioventricolare o nei ventricoli)

Le cause dell'arresto sinusale sono :

1) aumento fisiologico del tono vagale come ad esempio nelle razze canine
    brachicefaliche o patologico per irritazione del nervo vago o per la presenza
    di tumori cervicali o toracici
2) cardiopatie, fibrosi cardiaca, infarto miocardico, tumori, sindrome del seno
    malato
3) farmaci come la digossina, i beta-bloccanti, la xilazina, l'acepromazina,
    la chinidina

All'elettrocardiogramma possiamo notare :
- onda P di forma usuale che può variare se è presente un segnapassi
  migrante (wandering pacemaker)
- intervallo PQ normale o prolungato
- complesso QRS regolare per morfologia e durata tranne quando sono
  presenti disturbi della conduzione dell'impulso elettrico intraventricolare
  o battiti o ritmi di scappamento
- pausa sinusale che dura più del doppio di un intervallo P-P di base
- frequenza cardiaca che dipende dalla frequenza sinusale, dalla durata
  della pausa sinusale e dai battiti o ritmi di scappamento


Sintomatologia

L'animale con arresto sinusale può essere asintomatico o presentare
stanchezza, debolezza, sincope.


Terapia

Negli animali asintomatici non è consigliata alcuna terapia.

In quelli sintomatici :
- se possibile curare la causa sottostante (es. sospendere un determinato
  farmaco)
- come terapia cronica, negli animali positivi al test dell'atropina, si prende
  in considerazione la somministrazione di anticolinergici
- se la terapia medica non funziona adeguatamente, è consigliato l'impianto
  di uno stimolatore permanente (pacemaker) come ad esempio nella sindrome
  del seno malato

Il silenzio sinusale è un arresto sinusale prolungato e persistente con ritmi
di scappamento.

Bradicardia sinusale nel cane e nel gatto

La bradicardia sinusale ha tutti gli elementi distintivi del ritmo sinusale
(il ritmo normale del cuore) ad eccezione della frequenza cardiaca che
è inferiore a 60 bpm (battiti per minuto) nel cane e a 120 bpm nel gatto.

La bradicardia sinusale è causata dalla diminuzione dell'automatismo del
nodo del seno.e può essere :
- fisiologica
- patologica
- da farmaci

Bradicardia sinusale fisiologica
E' la forma più comune di bradicardia sinusale ed è provocata, di solito,
da un'aumentata attività del nervo vago (ipertono vagale) come avviene
ad esempio nel sonno e nel riposo.

Bradicardia sinusale patologica
La bradicardia sinusale patologica può insorgere come conseguenza di
numerose malattie :
- malattia del miocardio atriale
- malattia del nodo del seno
- lesioni del sistema nervoso centrale
- malattie respiratorie
- malattie gastrointestinali
- ipossia
- ipotermia
- ipotiroidismo
- iperpotassienìmia

Bradicardia sinusale da farmaco
Sono molteplici i farmaci che possono provocare bradicardia sinusale,
specialmente quando vi è un loro sovradosaggio.
Tra questi farmaci troviamo la digossina, i beta-bloccanti, i calcioantagonisti,
i tranquillanti, gli oppioidi, la lidocaina, la chinidina, gli agenti di contrasto.

La bradicardia sinusale nella maggior parte dei casi è asintomatica ma,
a volte, provoca intolleranza all'esercizio, debolezza, letargia, sincope.


Caratteristiche elettrocardiografiche

- frequenza cardiaca minore di 60 bpm nel cane e di 120 bpm nel gatto
- onda P con asse normale (asse sinusale)
- intervallo PQ normale o prolungato
- complesso QRS normale per forma e durata salvo la presenza di disturbi
   della conduzione intraventricolare


Terapia

Negli animali asintomatici non viene consigliata alcuna terapia.
Se possibile, deve essere trattata la causa sottostante.

Per una pronta correzione della bradicardia (es. durante l'anestesia) si
utilizza l'atropina per via intramuscolare o sottocutanea e, se questa non
ha un'attività adeguata, l' isoproterenolo per via endovenosa.

La terapia medica cronica, negli animali che rispondono positivamente al test
dell'atropina, è effettuata utilizzando farmaci che deprimono l'attività del nervo
vago (vagolitici) come la iosciamina o la propantelina.

Nella terapia cronica vengono anche impiegate  le metilxantine (es.teofillina),
inibitrici delle fosfodiesterasi, e i simpaticomimetici (es. albuterolo).

In mancanza di risposta alla terapia medica (es. sindrome del seno malato)
è indicato l'impianto di uno stimolatore permanente (pacemaker).

Ritmi sinusali nel cane e nel gatto - seconda parte

Aritmia sinusale non respiratoria

L'aritmia sinusale non respiratoria è un ritmo sinusale irregolare che non
è legato alle fasi del respiro e quindi alle variazioni del sistema nervoso
autonomo (sistema simpatico e parasimpatico).

L'aritmia sinusale non respiratoria può essere vista sia in animali sani sia
in animali con patologia a carico del nodo del seno (disfunzione sinusale).

Caratteristiche elettrocardiografiche

- l'onda P presenta un asse sinusale (onda P positiva nelle derivazioni II,III
  e aVF e negativa in aVR) La forma dell'onda può variare se è presente un
  segnapassi migrante
- il complesso QRS è di durata normale eccetto quando sono presenti
  disturbi della conduzione dell'impulso elettrico attraverso i ventricoli
- l'intervallo PQ è di durata regolare tranne quando sono presenti blocchi
  atrioventricolari
- gli intervalli P-P sono variabili e non correlati con le fasi della respirazione
  e possono manifestarsi a gruppi di 2-3 battiti


Aritmia sinusale ventricolo-fasica

L'aritmia sinusale ventricolo-fasica è indotta dalla sistole ventricolare
(fase di contrazione del cuore) e può essere associata a blocchi atrioventricolari
dell'impulso elettrico del cuore (blocco di II grado, blocco di III grado).

Durante l'espulsione del sangue dal cuore (fase eiettiva) vengono stimolati
dei recettori cardiovascolari (meccanocettori) con conseguente incremento
dell'attività del nervo vago che determina una azione depressiva sul nodo
del seno. Ne consegue una diminuzione della frequenza cardiaca e crescita
della durata degli intervalli P-P.

Caratteristiche elettrocardiografiche

- l'onda P presenta un asse sinusale
- gli intervalli P-P sono più brevi quando contengono il complesso QRS
- presenza di blocchi atrioventricolari di II grado (tipo 2:1 o di grado
  avanzato) o di III grado


Segnapassi migrante (wandering pacemaker)

Il segnapassi migrante (in inglese wandering pacemaker) è una modificazione
periodica della forma e del voltaggio delle onde P e dell'intervallo P-Q
che è dovuta alla variazione dell'attività del sistema nervoso autonomo sul
nodo del seno e sul nodo atrio-ventricolare.
Nel cane il segnapassi migrante non è un reperto patologico.
Anche nell'uomo può essere presente specialmente nei bambini e nei giovani.

Il segnapassi migrante può essere :

1) segnapassi migrante sinusale dove è presente una variazione del luogo
    di origine dell'impulso elettrico all'interno del nodo del seno
2) segnapassi migrante del nodo del seno-giunzione atrioventricolare
    quando l'origine dell'attività del segnapassi si sposta dal nodo del seno
    alla giunzione atrioventricolare attraverso le vie di conduzione internodali

Quando prevale l'attività del sistema simpatico l'origine dell'impulso elettrico
è a livello del nodo del seno. quando prevale l'azione parasimpatica la
sorgente dell'impulso elettrico si trasferisce a livello della giunzione
atrioventricolare.