Blocco atrioventricolare di terzo grado nel cane e nel gatto

Il blocco atrioventricolare di terzo grado è un'aritmia caratterizzata dal mancato
passaggio dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli.
I ventricoli sono depolarizzati da un segnapassi (pacemaker) diverso e con
frequenza minore rispetto al segnapassi degli atri.
La sede del blocco può essere intranodale (nel nodo atrioventricolare) o nel
fascio di His o più inferiormente (distalmente) nella branca destra o sinistra
o nelle fibre del Purkinje.

Caratteristiche elettrocardiografiche
- l'onda P si presenta con asse sinusale, con morfologia variabile a
  seconda della sede del blocco e dissociata dal complesso QRS
- il complesso QRS è anch'esso di morfologia variabile in base alla
  localizzazione del blocco. Pertanto i complessi QRS possono essere
  stretti e a frequenza maggiore quando il blocco è a livello del nodo
  atrioventricolare e larghi quando il blocco è a livello del fascio di His
  o della branca destra o sinistra (con aspetto a blocco di branca destro
  o sinistro)
- Il ritmo ventricolare ha una frequenza media nel cane di 30-60 bpm
  (battiti per minuto) e nel gatto di 80-130 bpm.

Cause del blocco atrioventricolare
Le cause del blocco atrioventricolare sono spesso sconosciute.
Raramente compare nei cani di età inferiore all'anno e la maggior parte
degli animali con blocco è adulta o anziana con probabili processi degenerativi
a carico delle vie di conduzione dell'impulso elettrico.
Altre cause di blocco sono le cardiomiopatie, le cardiopatie infiltrative,
l'ischemia miocardica, l'infarto miocardico, malattie infettive e parassitarie
(malattia di Lyme, trichinosi), iperpotassiemia, farmaci (digitalici, betabloccanti,
calcioantagonisti), traumi toracici.

Sintomatologia
Molti animali con blocco atrioventricolare di terzo grado sono asintomatici
ma, se sono presenti segni clinici, manifestano letargia, debolezza,
intolleranza all'esercizio o sincope.
Più è bassa la frequenza ventricolare e maggiore è la possibilità che 
il cane o il gatto diventi sintomatico.

Alla visita clinica si può apprezzare una variabilità del polso periferico come
pure è mutevole la misura della pressione sistemica.
All'ascoltazione cardiaca il primo tono cardiaco è di intensità incostante
con rinforzi periodici (a colpo di cannone).
La variabilità di questi parametri è in relazione alla distanza temporale 
tra la contrazione atriale e quella ventricolare.

Si possono inoltre ascoltare toni atriali (contrazione atriale) a bassa frequenza
(sistoli in eco) indipendenti dalla chiusura delle valvole atrioventricolari.
A volte il polso giugulare presenta onde A giganti quando la contrazione atriale
avviene contemporaneamente o subito dopo quella ventricolare con valvole
atrioventricolari chiuse.

Ecocardiografia
E' riscontrabile un aumento del diametro diastolico del ventricolo sinistro ed
una diminuzione di quello sistolico che porta ad un incremento della gittata
sistolica.

Diagnosi differenziale
La diagnosi diffwrenziale va fatta pricipalmente con il blocco atrioventricolare
di secondo grado avanzato, con l'arresto atriale, con la tachicardia ventricolare
a bassa frequenza (ritmo idioventricolare).

Terapia
Negli animali sintomatici non è richiesta alcuna terapia. Il blocco
atrioventricolare può essere non reversibile quando sono presenti malattie
cardiache organiche e reversibile in caso di tireotossicosi, carenza da taurina,
somministrazione di farmaci o cause non cardiache (es. iperpotassiemia).

L'isoproterenolo può essere somministrato in infusione continua per stabilizzare
temporaneamente un paziente. I corticosteroidi qualche volta risolvono il
blocco da cause infiammatorie.

Nella maggior parte dei casi è necessario l'impianto di uno stimolatore
(pacemaker) permanente perché non si riesce a trattare efficacemente la
causa sottostante.

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Bartonellosi e cuore nel cane e nel gatto - quinta parte

La bartonellosi (Bartonella henselae) è una zoonosi cioè una malattia 
che si trasmette dagli animali all'uomo.


In particolare è importante il ruolo del gatto in quanto la trasmissione 
della patologia avviene con :

1) morsi e graffi di gatti infetti ma asintomatici (modalità più frequente)
2) contaminazione delle ferite con feci di pulci
3) forse il morso delle pulci infette


Profilassi della malattia 

1) rispetto delle normali misure igieniche
2) informazione ai proprietari di animali delle modalità di trasmissione e dei
    rischi della malattia
3) trattamento e/o prevenzione dell'infestazione da pulci nei gatti che si è
    dimostrata fino ad oggi la sola misura efficace di profilassi
4) controversa è l'utilità di eseguire test diagnostici sulle persone e sui gatti
    per la ricerca di Bartonella henselae come pure di sottoporre le persone
    graffiate o morsicate da gatti a terapia antibatterica profilattica
5) non è stata dimostrata la trasmissione dell'infezione dal cane all'uomo


L'infezione nelle persone decorre generalmente in maniera differente  
nei soggetti immunocompetenti rispetto a quelli immunocompromessi.

Normalmente le persone infette ed immunocompetenti possiedono anticorpi
contro la Bartonella henselae ma non mostrano sintomi di malattia.
Alcuni soggetti possono presentare papule o pustole nel sito di infezione,
linfoadenopatia regionale e febbre (malattia del graffio).
Nella maggior parte dei casi la malattia è autolimitante.

Le persone immunocompromesse da patologie come l'infezione da HIV,
da malattie sistemiche (generali) come insufficienza renale cronica, diabete
mellito, gravi malattie epatiche, tumori, da trattamenti terapeutici con farmaci
antitumorali, da terapie immunosoppressive (es. soggetti trapiantati)
possono presentare complicazioni come peliosi bacillare, angiomatosi
bacillare, endocarditi, encefalopatie.


Pertanto i soggetti immunocompromessi, che vorrebbero adottare o che
vivono con un gatto, devono tenere presente quali sono i fattori di rischio
per l'infezione da Bartonella henselae :

1) gatto giovane di età inferiore ai 12 mesi
2) gatto infestato da pulci
3) gatto che soggiorna anche all'aperto
4) gatti che convivono nello stesso ambiente


In questo caso le misure da utilizzare sono :

1) adottare gatti di età superiore all'anno, in buono stato di salute,
     non randagi od infestati da pulci
2) i gatti devono vivere solo in appartamento
3) evitare il più possibile di essere graffiati o morsi
4) fare controllare periodicamente i gatti dal medico veterinario
5) le ferite da graffio o morso devono essere immediatamente lavate
    e disinfettate

Toxoplasmosi e cuore nel cane e nel gatto - sesta parte

Profilassi della toxoplasmosi nel gatto e nell'uomo

Profilassi dell'infezione nel gatto
Il gatto è il solo animale domestico dove il ciclo del toxoplasma è completo
e pertanto in questa specie si devono effettuare delle misure di profilassi per
cercare di limitare la diffusione dell'infezione.
Il reale serbatoio della toxoplasmosi sono soprattutto i gatti randagi mentre
i gatti domestici, con opportuni accorgimenti, sono a basso rischio di diffusione
dell'infezione.

Misure per diminuire l'eliminazione delle oocisti

- non dare da mangiare carne cruda o poco cotta al gatto
- evitare che il gatto mangi animali da preda (misura difficile da attuare
  quando un gatto esce regolarmente)
- somministrare al gatto una dieta ben cotta o precedentemente congelata
  (a -20° per diversi giorni) od una dieta commerciale
- pulire quotidianamente la lettiera del gatto per non permettere alle oocisti
  di sporulare e di diventare infettanti


Profilassi dell'infezione nell'uomo

La toxoplasmosi è una delle zoonosi parassitarie più diffuse al mondo.
I soggetti immunocompetenti (con sistema immunitario che funziona
regolarmente) sono a basso rischio di sviluppare la malattia mentre
questo è maggiore nelle persone immunocompromesse e nei bambini
infettati in utero.

Misure per ridurre la probabilità di infezione nell'uomo

1) a) evitare l'ingestione di carne cruda o poco cotta (questa è la modalità
        con cui principalmente l'uomo si infetta).
        Si consiglia quindi di consumare carne ben cotta o precedentemente
        congelata. La cottura nel forno a microonde non garantisce l'inattivazione
        del parassita.
    b) salagione, affumicatura od essiccamento delle carni dovrebbero eliminare
        il toxoplasma ma non tutti gli autori concordano.
    c) osservare una scrupolosa igiene personale quando si manipolano le carni
        e lavare accuratamente gli utensili utilizzati.

2) l'ingestione delle oocisti attraverso la contaminazione diretta con le feci del
    gatto è di difficile attuazione in quanto :
    a) i gatti che eliminano oocisti non hanno generalmente la diarrea
    b) i gatti si puliscono regolarmente il pelo che pertanto non è inquinato
        dalle oocisti
    c) i gatti eliminano oocisti per periodi limitati (max tre settimane)

3) l'ingestione di oocisti dall'ambiente contaminato è una modalità di infezione
    abbastanza frequente nell'uomo
    a) il terreno può essere contaminato dalle oocisti eliminate dai gatti.
        Per ridurre la possibilità dell'infezione effettuare i lavori di giardinaggio
        con i guanti e lavare con acqua bollente gli strumenti e gli indumenti
        utilizzati.
    b) il terreno può essere contaminato anche dalle oocisti trasportate a distanza
        dalle zampe degli animali, dalle scarpe delle persone, da animali come
        insetti o lombrichi o da eventi atmosferici come pioggia o vento
    c) evitare di consumare acqua di superficie non filtrata
    d) le verdure vanno accuratamente lavate

Bartonellosi e cuore nel cane e nel gatto - quarta parte

La cura della bartonellosi è principalmente costituita dalla terapia antimicrobica.
Sono stati utilizzati diversi antibiotici e proposti svariati protocolli terapeutici.

La terapia antimicrobica è impegnativa in quanto è protratta nel tempo,
richiede un'applicazione costante da parte del proprietario dell'animale,
può avere un certo costo e può a volte non essere efficace.

La cura dell'infezione viene di solito consigliata negli animali con segni clinici
riferibili alla bartonellosi.

Il trattamento dei gatti asintomatici e batteriemici è lungo, solo parzialmente
efficace e con il rischio di creare resistenza agli antibiotici. Pertanto non viene
di solito raccomandato.
In linea generale i cani e i gatti che rispondono alla terapia devono continuare
la cura per almeno 14-28 giorni dopo la remissione dei sintomi ed anche per
sei-otto settimane negli animali immunocompromessi e nell'endocardite.

Antimicrobici utilizzati nel cane e nel gatto 

gatto

Fluorochinolonici : enrofloxacina  5 mg/Kg per via orale ogni 24 ore per 2-4
                                 settimane
                                 marbofloxacina  5 mg/Kg per via orale ogni 24 ore per 6    
                                 settimane
                                 pradofloxacina  7.5 mg/Kg per via orale ogni 24 ore

doxiciclina :           10 mg/Kg per via orale ogni 12-24 ore per 2-6 settimane
                               10 mg/Kg per via orale ogni 24 ore e per altre due settimane
                                dopo la scomparsa dei segni clinici o per almeno 28 giorni
                                La doxiciclina in genere elimina i sintomi ma non estingue
                                l'infezione. Se la risposta terapeutica è insufficiente, si può
                                sostituire la doxiciclina con i fluorochinilonici

amoxicillina-acido clavulanico :  22 mg/Kg ogni 12 ore

azitromicina :       10 mg/Kg per via orale ogni 24 ore per tre settimane,
                              5-10 mg/Kg per via orale ogni 24 ore per una settimana
                              e poi a giorni alterni per altre 5-12 settimane o per tre
                              settimane tutti i giorni. Ultimamente viene consigliato
                              il suo uso con cautela perché si sono registrati casi di
                              resistenza batterica all'azitromicina

gentamicina, amikacina (endocardite batterica)

cane

doxiciclina a 5 mg/Kg ogni 12 ore
generalmente i segni clinici scompaiono ma l'infezione da Bartonella persiste
fluorochinolonici
rifampicina
azitromicina (casi di resistenza batterica a questo antibiotico)
amikacina, gentamicina (endocardite batterica)

Alcuni protocolli proposti

Eliminazione dell'infezione nel cane e nel gatto
Per ottenere l'eliminazione dell'infezione sembra utile impiegare due
antibiotici contemporaneamente in modo che il primo farmaco raggiunga
concentrazioni terapeutiche nel sangue ed il secondo concentrazioni
terapeutiche intracellulari per colpire la bartonella sia nel torrente circolatorio
e sia nelle cellule epiteliali.
Nel cane si può utilizzare l'associazione doxiciclina ed enrofloxacina.
Nei gatti asintomatici ma batteriemici si può tentare di eliminare la bartonella
con l'associazione doxiciclina e pradofloxacina somministrata per almeno sei
settimane.

Poliartrite ed osteomielite nel gatto
Con poliartrite ed osteomielite da bartonella vinsoni berkoffii si è ottenuta
la guarigione con l'associazione azitromicina per via orale a 10 mg/Kg ogni
48 ore per tre mesi e amoxicillina-acido clavulanico per via orale a 62.5 mg/Kg
ogni 12 ore per due mesi.

Cane con poliartrite
Doxiciclina per via orale a 5 mg/Kg ogni 12 ore e dopo 5-7 giorni aggiungere
un secondo antibiotico (es. un fluorochinolonico).
In questo modo è possibile evitare reazioni indesiderate dovute sia alla morte
dei batteri sia alla liberazione di citochine (vomito, anoressia, febbre).

Endocardite batterica nel cane e nel  gatto
Nel cane e nel gatto come terapia iniziale può essere utilizzata l'associazione
doxiciclina-amikacina.
Nel cane un'altro protocollo prevede la somministrazione iniziale di amikacina
a 20 mg/Kg al giorno per via endovenosa per 1-2 settimane seguita dall'utilizzo
dell'associazione doxiciclina-enrofloxacina per 6-8 settimane.
Si può anche somministrare ampicillina più gentamicina nella fase acuta
e azitromicina più amoxicillina, doxiciclina più rifampicina o fluorochinolonici
più amoxicillina nella fase cronica.