Tachicardia ventricolare nel cane e nel gatto - terza parte

La tachicardia ventricolare polimorfa (TVP) è un'aritmia caratterizzata da una
successione di quattro o più battiti ectopici ventricolari con complessi QRS
che mutano per forma da battito a battito in tutte le derivate dell'esame
elettrocardiografico.

La tachicardia ventricolare polimorfa è distinta in tachicardia ventricolare
polimorfa a QT lungo (torsione di punta o di punte) o a QT non prolungato
come la TVP catecolaminergica, la TVP del pastore tedesco, la TVP a QT
breve.

Il QT è definito come il periodo impiegato dai ventricoli per depolarizzarsi
e ripolarizzarsi.

Le tachicardie ventricolari polimorfe possono altresì essere classificate in base
alla loro durata in sostenute (maggiore di trenta secondi) o non sostenute
(minore di trenta secondi) o in base alla presentazione clinica in incessanti
(durata maggiore di 12 ore) o iterative (si alternano con battiti o ritmi sinusali).

I meccanismi aritmogenici della TVP sono il rientro e l'innesco.
Il meccanismo dell'innesco (sin) con la presenza di post potenziali precoci
può generare la TVP del pastore tedesco mentre i post potenziali tardivi
la TVP catecolaminergica dell'uomo.
La torsione di punta si manifesta con post potenziali precoci e il prolungamento
della ripolarizzazione ventricolare (QT lungo).

Presentazione elettrocardiografica
- onde P con asse sinusale (normale) che raramente sono identificabili
- complessi QRS con durata incrementata, di morfologia variabile da
  battito a battito in tutte le derivate
- intervalli R-R irregolari
- dissociazione atrioventricolare e possibile conduzione ventricolo-atriale

La torsione di punta mostra complessi QRS con morfologia variabile che
delineano un movimento oscillatorio attorno alla linea di base (linea isoelettrica)
con una polarità che varia da positiva a negativa e da negativa a positiva.

Le miocarditi nel cane e nel gatto - seconda parte

Classificazione delle miocarditi


Miocarditi virali                                                   parvovirus
                                                                           west nile virus
                                                                           coronavirus
                                                                           herpesvirus
                                                                           retrovirus
                                                                         

Miocarditi batteriche                                           streptococco
                                                                           stafilococco
                                                                           citrobacter
                                                                           bartonella
                                                                           borrelia
                                                                           ehrichia
                                                                           rickettsia

Miocarditi protozoarie                                        toxoplasma
                                                                           neospora
                                                                           tripanosoma
                                                                           hepatozoon
                                                                           babesia
                                                                           leismania

Miocarditi fungine                                               criptococcus
                                                                           coccidioides
                                                                           aspergillus

Miocarditi parassitarie                                        toxocara
                                                                           angiostrongylus

Miocarditi immuno-mediate                                malattie infettive
                                                                           disordini sistemici
                                                                           ipersensibilità ai farmaci

Miocarditi da cause tossiche-fisiche                   veleno di vipera
                                                                            antracicline
                                                                            traumi toracici
                                                                            ipertermia

Miocarditi idiopatiche                                          causa non conosciuta



Sintomatologia delle miocarditi

Un primo periodo (da pochi giorni a diverse settimane) è contraddistinto
soprattutto da segni clinici riferibili alla causa primaria (es. malattia infettiva)
come febbre, anoressia, diarrea, vomito, tosse, eritemi, disidratazione, mialgie
(dolore muscolare), artralgie (dolore alle articolazioni).
In seguito si può avere la comparsa di sintomi cardiovascolari di entità
variabile (da lievi a gravi).

Il sospetto di miocardite è a volte dato dalla presenza contemporanea
di segni di malattia primaria e segni di interessamento cardiaco
(es. insufficienza cardiaca congestizia, sincope, morte improvvisa,
soffi e/o aritmie all'ascoltazione del cuore).
Non esiste quindi un segno specifico (patognomonico) di miocardite.

Tachicardia ventricolare nel cane e nel gatto - seconda parte

Dal punto di vista elettrocardiografico le tachicardie ventricolari sono
classificate come monomorfe o polimorfe.

Tachicardia ventricolare monomorfa (TVM)

La tachicardia ventricolare monomorfa è così chiamata perché il complesso
ORS, che rappresenta la depolarizzazione dei ventricoli, si presenta con
morfologia uniforme in tutte le derivazioni elettrocardiografiche.

La TVM può essere classificata in base alla sua frequenza e presentazione
clinica in :
1) ritmo idioventricolare accelerato (è una TVM lenta)
2) tachicardia ventricolare non sostenuta (durata minore di 30 secondi)
3) tachicardia ventricolare sostenuta (durata maggiore di 30 secondi)
4) tachicardia ventricolare iterativa (si alterna con il normale ritmo sinusale)
5) flutter ventricolare

I meccanismi che provocano l'insorgenza della tachicardia ventricolare
monomorfa sono il rientro (il più frequente), l'innesco (trigger) o l'esaltato
automatismo.

Fattori modulanti possono favorire la manifestazione ed il perdurare
dell'aritmia come :
- alterazioni del tono del sistema nervoso autonomo
- disturbi elettrolitici
- danni ischemici

La tachicardia ventricolare monomorfa si manifesta durante le malattie
cardiache ma anche in malattie extracardiache.

Malattie cardiache che provocano TVM
- patologie valvolari
- miocarditi
- cardiomiopatia dilatativa
- cardiomiopatia ipertrofica
- cardiomiopatia restrittiva
- cardiomiopatia ischemica

Malattie extracardiache che provocano TVM
- piometra
- pancreatite
- uremia
- traumi cranici
- alterazioni elettrolitiche
- alterazioni acido-basiche
- malattie ormonali (es. patologie tiroidee)
- patologie autoimmuni
- dilatazione-torsione dello stomaco
- torsione della milza
- tumori della milza
- farmaci (es, antiaritmici, anestetici, tranquillanti)

Caratteristiche elettrocardiografiche
- onda P, quando visibile, in genere di morfologia normale (asse sinusale).
  In presenza di retroconduzione ventricolo-atriale l'onda P è negativa nelle
  derivazioni I, II, aVF.
- complesso QRS largo con morfologia identica in ogni derivazione
  con forma a tipo blocco di branca destro quando lo stimolo proviene
  dal ventricolo sinistro e a tipo blocco di branca sinistro quando origina
  dal ventricolo destro.
- dissociazione atrio-ventricolare perché le depolarizzazioni atriali e ventricolari
  si verificano autonomamente.
- frequenza della TVM compresa tra 66 bpm e 500 bpm nel cane e maggiore
  di 140 bpm nel gatto.
- ritmo cardiaco di solito regolare (intervalli R-R costanti)
- a volte complessi QRS di fusione o di cattura

Le miocarditi nel cane e nel gatto - prima parte

La miocardite è un processo infiammatorio del muscolo cardiaco (miocardio).
La cardiomiopatia infiammatoria è invece la presenza di miocardite più
disfunzione sistolica.
La miocardite nel cane e nel gatto è una patologia poco conosciuta e di
difficile diagnosi e all'esame autoptico la sua prevalenza è dell'1.5% nel
cane e del 2.5% nel gatto.
Nell'uomo il test di scelta per la diagnosi di miocardite è la biopsia miocardica
che però è raramente eseguita in medicina veterinaria.

Il processo infiammatorio interessa i cardiomiociti, l'interstizio miocardico,
i vasi miocardici e a volte anche il pericardio.
Il danno cardiaco è provocato per l'azione diretta dell'agente infettivo o per
le tossine da questo prodotto e per reazioni secondarie immuno-mediate.

L'evoluzione della malattia è stata descritta accuratamente nell'uomo con
miocardite virale ed è distinta in tre fasi :
1) fase acuta
2) fase subacuta
3) fase cronica

Fase acuta
Interessa i primi giorni di malattia. Il virus entra nell'organismo specialmente
attraverso le vie respiratorie e gastrointestinali e si diffonde tramite i vasi
sanguigni e linfatici penetrando in seguito anche nei cardiomiociti dove
si moltiplica e determina la lisi delle cellule.

Fase subacuta
Comincia dal quarto giorno di malattia e può durare anche diverse settimane.
Il virus può essere eliminato dall'organismo attraverso la risposta del sistema
immunitario il quale è responsabile del danno al miocardio.
Si può quindi avere la guarigione o la cronicizzazione della malattia.

Fase cronica
Anche in questa fase si può avere la guarigione del soggetto oppure la
patologia perdura.
Non si si conosce, però, in quale percentuale la malattia possa dissolversi
o permanere.
La patologia persistente si presenta come miocardite immuno-mediata che
può evolvere in cardiomiopatia dilatativa.
Nell'uomo si è visto che se il genoma virale non è eliminato la funzione sistolica
è ridotta mentre la  sua scomparsa porta ad un miglioramento della frazione
d'eiezione.
La frazione d'eiezione è la percentuale di sangue che il ventricolo espelle
ad ogni contrazione rispetto al sangue presente nel ventricolo all'inizio
dell'espulsione.
La gittata sistolica è il volume di sangue emesso ad ogni contrazione
del ventricolo.
Il volume telediastolico è il sangue presente nel ventricolo prima
dell'espulsione.


Classificazione delle miocarditi del cane e del gatto

Le miocarditi del cane e del gatto possono essere classificate come :
1) miocarditi infettive
2) miocarditi parassitarie
3) miocarditi immuno-mediate
4) miocarditi da altre cause (fisiche, tossiche)
5) miocarditi idiopatiche (da causa non conosciuta)

Disturbi della conduzione intraventricolare nel cane e nel gatto - prima parte

Il disturbo o difetto della conduzione intraventricolare è dato da un ritardo
o un blocco in una o più vie di conduzione sotto il fascio di His.

Il sistema di conduzione dell'impulso elettrico cardiaco è formato da :
1) fascio di His
2) branca destra
3) porzione tronculare della branca sinistra che si divide nel fascicolo
    (branca) anteriore (antero-superiore) e fascicolo (branca) posteriore
    (postero- inferiore).

La porzione di cuore interessata dal ritardo o dal blocco è depolarizzata
più tardi e ciò comporta un'allargamento del complesso QRS
nell' elettrocardiogramma.
Più il blocco è distale (inferiore) e minore è la parte del cuore che viene
depolarizzata in ritardo.

Il blocco della conduzione può essere anatomico, funzionale o dipendente
dalla frequenza cardiaca.

Il tipo di blocco può essere :
1) monofascicolare quando colpisce un solo fascio (blocco di branca
    destro, blocco del fascicolo antero-superiore, blocco del fascicolo
    postero-inferiore
2) bifascicolare quando interessa due fasci (blocco di branca sinistro,
    blocco di branca destro più il blocco del fascicolo antero-superiore
    o del fascicolo postero-inferiore
3) trifascicolare quando sono bloccate tutte le vie di conduzione

La sede del blocco può essere .
1) tronculare o predivisionale a livello della porzione tronculare della
    branca sinistra
2) divisionale quando interessa sia il fascicolo antero-superiore sia il
    fascicolo  postero-inferiore
3) blocco purkinjano o parietale a livello delle fibre del Purkinje o del
    miocardio ventricolare


Blocco di branca sinistro

Il blocco di branca sinistro è classificato a seconda della sede del blocco in :
1) blocco di branca sinistro tronculare quando il blocco è a livello tronculare
    (predivisionale)
2) blocco di branca sinistro divisionale quando il blocco è a livello sia del
    fascio anteriore sia del fascio posteriore
3) blocco di branca sinistro purkinjano o parietale quando il blocco è a
    livello delle fibre del Purkinje o del miocardio ventricolare

Le principali cause di blocco di branca sinistro sono :
- malattie infiammatorie e degenerative del tessuto di conduzione
- ipertrofia cardiaca
- tumori
- stenosi subaortica
Nella cardiomiopatia dilatativa con insufficienza cardiaca congestizia il
blocco di branca sinistro può peggiorare la funzione sistolica.

Segni elettrocardiografici
- onda P con asse sinusale e d intervallo PQ normale
- complesso QRS con asse normale e durata aumentata, positivo nelle
  derivazioni I, II, III, aVF, da V2 a V5 e in V10.

Diagnosi differenziale con l'ingrandimento del ventricolo sinistro con
l'utilizzo della radiografia toracica o dell'ecocardiografia.
Bisogna tenere presente che dilatazione del ventricolo sinistro e blocco
di branca sinistro posso essere presenti contemporaneamente.