Le miocarditi nel cane e nel gatto - nona parte

Diagnosi di laboratorio

Troponina
La troponina è una sostanza presente all'interno della cellula cardiaca che
è legata principalmente all'apparato contrattile cellulare ed in misura minore
è rinvenibile nel citoplasma.

La troponina è composta da tre subunità I,T e C.
In caso di danno cardiaco la troponina I è rilasciata nel sangue in quantità
maggiore rispetto alla subunità T ed il suo incremento nel sangue è già
rilevabile dopo 2-3 ore con un livello di concentrazione massima entro
ventiquattro ore.
Inoltre questi livelli possono mantenersi elevati per 10-15 giorni.

Nell'uomo la determinazione della troponina I è utilizzata specialmente per
la diagnosi dell'infarto miocardico acuto (nel cane e nel gatto non è frequente)
e concentrazioni maggiori sono legate ad una prognosi peggiore.

La troponina I è considerata una sostanza sensibile e specifica di danno
miocardico il cui valore è correlato alla gravità della lesione ma non è
caratteristico per una determinata malattia.
Pertanto la determinazione della troponina I non può sostituire una diagnosi
cardiaca strumentale (es. radiografia, ecografia).


Biopsia endomiocardica (BEM)

La biopsia endomiocardica è l'esame di scelta per la diagnosi di miocardite
e viene eseguita per :
- confermare un sospetto diagnostico di miocardite
- per identificare la causa dell miocardite
- per rilevare il tipo di infiammazione

La biopsia endomiocardica viene effettuata con l'introduzione di dispositivo
(biotomo) in un vaso venoso (di solito la v. giugulare) o arterioso (a. femorale)
che viene fatto progredire fino a raggiungere il ventricolo destro e/o sinistro.

I principali limiti della BEM sono :
- prelievo di campioni inadeguati in quanto la superficie disponibile negli
  animali più piccoli è limitata
- possibile variabilità nei risultati dell'analisi dei campioni tra un laboratorio
  e l'altro
- mancata diagnosi per patologie focali (localizzate)

Le complicanze più comuni della BEM sono :
- perforazione della parete ventricolare
- aritmie
- embolia sistemica (generalizzata)
- endocardite infettiva
- lesioni alle valvole cardiache
- trombosi nel punto di introduzione del biotomo

L'edema polmonare nel cane e nel gatto - quinta parte

Nota : I dosaggi dei farmaci sono quelli riportati in letteratura.

DIURETICI

Furosemide
La furosemide è il diuretico più utilizzato per trattare l'edema polmonare
ed agisce prevalentemente a livello dell'ansa di Henle del nefrone renale.
Dopo somministrazione endovenosa od intramuscolare determina entro
20 minuti una vasodilatazione venosa in seguito alla liberazione di
determinate prostaglandine.
L'effetto diuretico raggiunge invece il picco dopo circa 30-45 minuti.
Per ottenere un effetto più rapido ed efficace dovrebbe essere elargita,
quando possibile, per via endovenosa.

Nell'edema polmonare acuto cardiogeno del cane la furosemide è
somministrata, in base alla gravità del quadro clinico, ad un dosaggio variabile
tra 2 mg/kg e 8 mg/kg in bolo endovenoso seguito eventualmente da un altro
bolo o da altri boli in relazione alla risposta terapeutica o da infusione continua
a 1 mg/kg/h.
Dopo la comparsa della diuresi e la diminuzione della frequenza respiratoria
il dosaggio è generalmente ridotto a 1-2 mg/kg ogni 8-12 ore.

Nel gatto, che è più sensibile all'azione del farmaco, si inizia con un dosaggio
variabile da 1 a 4 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare.


SEDATIVI (TRANQUILLANTI)

Per tranquillizzare l'animale sono adoperati diversi sedativi :

Morfina (narcotico) : deve essere utilizzata solo nel cane ad un dosaggio
variabile da 0.05 mg a 1 mg/kg. I dosaggi più bassi sono quelli usati per via
endovenosa.
La morfina diminuisce lo stato ansioso, determina vasodilatazione arteriosa
e venosa e riduce la frequenza respiratoria con incremento della profondità
del respiro.
Nel cane sono utilizzati anche altri narcotici come il butorfanolo (oggi
probabilmente il narcotico più impiegato) a 0.2-0.4 mg/kg per via endovenosa
o intramuscolare, la buprenorfina a 0.01-0.02 mg/kg per via endovenosa,
intramuscolare e sottocutanea e l'acepromazina (tranquillante e vasodilatatore)
a 0,01-0,02 mg/kg per via endovenosa, sottocutanea o intramuscolare.


OSSIGENO

L'ossigeno può essere somministrato :
- ponendo l'animale in una gabbia a ossigeno con temperatura ed umidità
  costanti
- con una maschera facciale (non consigliato perché tende ad agitare
  ulteriormente l'animale)
- con catetere nasale (flusso a 50-100 ml/kg/min)
- con l'intubazione endotracheale del paziente.

Si cerca di mantenere una pressione parziale dell'ossigeno uguale o maggiore
a 80 mmHg ed una saturazione uguale o maggiore al 95%.

Le miocarditi nel cane e nel gatto - ottava parte

DIAGNOSI DELLA MIOCARDITE

Risonanza magnetica

In medicina umana la risonanza magnetica è diventata il principale mezzo
diagnostico non invasivo per valutare l'infiammazione del miocardio nei
soggetti in cui si sospetta una miocardite e può essere usata per lo stesso
scopo anche in medicina veterinaria.

Con la risonanza magnetica possiamo valutare :

- dimensioni e volumi delle camere cardiache
- movimento delle pareti e del setto atrioventricolare (cinetica globale
  e segmentale)
- funzione cardiaca (sistolica e diastolica)
- modificazioni a livello del tessuto miocardico : presenza di edema
  intracellulare o interstiziale, iperemia, necrosi cellulare, fibrosi

Quindi la risonanza magnetica si presenta come un alternativa ad esami
diagnostici invasivi quali la biopsia endomiocardica.
Inoltre la stessa biopsia endomiocardica aumenta di sensibilità quando
è utilizzata seguendo le indicazioni della risonanza magnetica.


Vi sono, però, alcuni limiti legati a questo esame tra cui il tempo
relativamente lungo del test, la difficoltà di distinguere una miocardite
acuta da una cronica, informazioni non complete sul grado di infiammazione.

E' prevedibile che la risonanza magnetica avrà un ruolo sempre maggiore
nella diagnosi della miocardite sia per i continui progressi di questa tecnica
diagnostica e sia per la presenza sempre più frequente di strutture che
forniscono questo servizio.


Diagnosi di laboratorio

La diagnosi di miocardite viene facilitata con la misurazione dei livelli
di determinati biomarcatori.
I biomarcatori sono delle sostanze misurabili che danno informazioni sulle
funzioni normali dell'organismo, su processi patologici o sulla risposta ad
una determinata terapia.
Biomarcatori cardiaci di particolare interesse per la diagnosi di miocardite
sono le troponine I e T.

L'edema polmonare nel cane e nel gatto - quarta parte

Diagnosi dell'edema polmonare

Ecografia polmonare

Il polmone normalmente aerato è un organo difficile da valutare perché
l'aria presente in esso impedisce il passaggio degli ultrasuoni.

Nel polmone sano la linea pleurica crea una serie di riverberi orizzontali
denominati linee A che sono un rilievo ecografico normale.

La linea pleurica è un segmento iperecogeno (bianco) che si forma per
l'indebolimento degli ultrasuoni tra i tessuti più esterni del torace (tessuti
molli) e l'aria contenuta nel polmone.
La linea pleurica non corrisponde alla pleura anatomica.

Le linee B sono invece verticali (sempre di origine pleurica e denominate
anche "code di cometa" perché ne ricordano la forma) e sono generate
dall'interferenza tra gli ultrasuoni ed i setti interlobulari.
Quando in numero non superiore a 3-4 per polmone sono considerate
un normale rilievo ecografico.

Quando invece la loro quantità è maggiore siamo in presenza di una patologia
polmonare.
Inoltre le linee B possono confluire tra loro fino a determinare un'ecogenicità
omogenea detta "polmone bianco" (white lung).

Nell'uomo è stato rilevato che la presenza delle linee B nell'edema polmonare
cardiogeno è correlato alla classe di insufficienza cardiaca, alla pressione di
incuneamento capillare polmonare, alla disfunzione ventricolare ed al liquido
extravascolare polmonare.


Pertanto l'ecografia polmonare può essere utile per la diagnosi di edema
cardiogeno in quanto :

- è di facile e rapida esecuzione
- è agevolmente ripetibile
- può essere utilizzata sia nelle urgenze sia dopo la stabilizzazione dell'animale
- è utile nel monitoraggio a lungo termine del paziente


Terapia dell'edema polmonare cardiogeno

Edema polmonare cardiogeno acuto

Gli scopi della terapia dell'edema polmonare cardiogeno acuto sono :

1) migliorare l'ossigenazione dell'animale
2) ridurre e/o eliminare i fluidi dagli spazi interstiziali e soprattutto dagli alveoli
    polmonari
3) trattare la malattia cardiaca sottostante

Per raggiungere questi scopi vengono utilizzati alcuni farmaci e presidi :

- ossigeno
- diuretici
- tranquillanti
- vasodilatatori
- inotropi positivi
- altre misure terapeutiche (es. salasso)

i quali permettono di diminuire il precarico, il postcarico e di incrementare la
contrattilità cardiaca.

Il precarico ventricolare corrisponde al volume del ventricolo a fine
riempimento (telediastole).
Un esempio di aumento del precarico lo abbiamo nella malattia valvolare
cronica del cane.
Il postcarico ventricolare corrisponde grosso modo alla pressione in aorta
o arteria polmonare al momento dell'apertura rispettivamente della valvola
aortica e di quella polmonare.
Un esempio di postcarico incrementato possiamo riscontrarlo nell'ipertensione
sistemica per il ventricolo sinistro e nell'ipertensione polmonare per quello destro.