Edema polmonare nel cane e nel gatto - ottava parte

Prevenzione dell'edema polmonare cardiogeno

Una volta risolto l'edema polmonare acuto, è importante continuare con
la terapia per prevenire la ricomparsa dei segni clinici.
Pertanto vengono somministrati, come terapia cronica, dei farmaci.

Nel cane nell'endocardiosi valvolare e nella cardiomiopatia dilatativa
la terapia standard è costituita da un diuretico (di solito la furosemide),
un ace-inibitore ed il pimobendan.

Nel gatto la terapia cronica dipende dalla cardiomiopatia sottostante.
Nella cardiomiopatia dilatativa e restrittiva è normalmente composta da
pimobendan, ace-inibitore, nel caso furosemide, un farmaco per la prevenzione
del tromboembolismo e l'integrazione con taurina per la  cardiomiopatia
dilatativa.
Nella cardiomiopatia ipertrofica da un betabloccante od un calcioantagonista,
un ace-inibitore, un farmaco per la prevenzione del tromboembolismo ed
eventualmente furosemide.


Ace-inibitori

Contrastano la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II bloccando
l'attività dell'enzima ACE (Angiotensin Converting Enzyme - enzima di
conversione dell'angiotensina).
L'angiotensina II è un potente vasocostrittore ed interviene anche nella
sintesi e rilascio dell'aldosterone.
Gli ace-inibitori potrebbero avere un effetto favorevole negli animali cardiopatici
asintomatici (anche se ciò non è stato ancora dimostrato nella malattia valvolare
cronica del cane) mentre sono di beneficio negli animali sintomatici assieme ai
diuretici e al pimobendan.
Durante la terapia con questi farmaci devono essere controllati i valori della
funzionalità renale e gli elettroliti.

Gli ace-inibitori attualmente utilizzati nel cane e nel gatto sono :

- enalapril (enacard, prilenal) 0.25-0.5 mg/kg per via orale ogni 12-24 ore
  nel cane e nel gatto
- ramipril (prilocard, vasotop P) 0.125 ogni 12per via orale nel cane
  e  0.5 mg/kg ogni 24 ore nel gatto
- imidapril (prilium) 0.25-0.5 mg/kg ogni 24 ore per via orale nel cane 
  e 0.50 mg/kg ogni 24 ore nel gatto
- benazepril (beglio, benakor, fortekor, nelio, priben vet) ed in associazione
  con lo spironolattone (cardalis) o con il pimobendan (fortekor plus)
  0.25-0.5 mg/kg ogni 12-24 ore per via orale nel cane e nel gatto



Pimobendan (cardisure, vetmedin)

Il pimobendan è un farmaco con attività inotropa positiva (aumenta la
contrattilità del cuore) e vasodilatatrice.
Ritarda la comparsa dei segni clinici nei cani asintomatici con malattia
valvolare cronica mentre nei cani sintomatici incrementa la qualità della
vita e la sopravvivenza.
Effetti benefici del pimobendan si possono riscontrare nei gatti anche se
la farmacocinetica del farmaco è diversa rispetto al cane.
Il dosaggio nel cane è 0,25 mg/kg per via orale ogni 12 ore, nel gatto
0,625- 1,25 mg/gatto ogni 12 ore.
E' commercializzata anche l'associazione pimobendan più benazepril
(fortekor plus).


I nomi commerciali dei farmaci si riferiscono a quelli veterinari aggiornati 
a gennaio 2017.

Edema polmonare nel cane e nel gatto - settima parte

TERAPIA DELL'EDEMA POLMONARE CARDIOGENO ACUTO

Inotropi positivi
Gli inotropi positivi sono farmaci che incrementano la contrattilità cardiaca.
Vengono utilizzati in presenza di edema polmonare e disfunzione sistolica.

La disfunzione sistolica riguarda quella parte del ciclo cardiaco dove il cuore
si contrae ed espelle il sangue.

Gli inotropi positivi vengono classificati in :
1) Simpaticomimetici
2) Sensibilizzanti del calcio ed inibitori delle fosfodiesterasi
3) Inibitori delle fosfodiesterasi
4) Digitalici


Simpaticomimetici

Dopamina
La dopamina agisce sia in forma diretta stimolando i recettori alfa e beta
adrenergici sia indiretta con la liberazione di noradrenalina.
Ai dosaggi più bassi determina anche vasodilatazione, a quelli più elevati
può causare vasocostrizione e tachicardia.
La posologia è 1-20 mcg/kg/min per infusione continua endovenosa.

Dobutamina
L'utilizzo della dobutamina è preferibile a quello della dopamina perché
determina una minore emissione in circolo di catecolamine.
Ai dosaggi terapeutici la frequenza cardiaca di solito non subisce variazioni
significative.
Gli effetti collaterali più comuni sono ipertensione, tachicardia, contrazioni
premature, aritmie ventricolari e nel gatto manifestazioni gastroenteriche e
neurologiche.
Normalmente questi effetti possono essere controllati con la sola riduzione
del dosaggio.
La posologia nel cane è 2.5-20 mcg/kg/min e nel gatto 2-10 mcg/kg/min per
infusione continua endovenosa.


Calciosensibilizzanti ed inibitori della fosfodiesterasi

Pimobendan
Il pimobendan, inibitore della fosfodiesterasi III e con attività
calciosensibilizzante sulle proteine contrattili, ha un'attività inotropa
positiva e vasodilatatrice e viene pertanto classificato come inodilatatore.
Può diminuire il consumo dell'ossigeno da parte del cuore e ridurre gli effetti
proaritmici delle catecolamine.
Per via endovenosa viene utilizzato alla dose di 0.15 mg/kg in un'unica
somministrazione.
Per via orale è dispensato a 0.25-0.3 mg/kg ogni 12 ore.


Inibitori della fosfodiesterasi 

Il Milrinone mostra un'attività inotropo positiva e vasodilatatoria e viene
somministrato a 50 mcg/kg in bolo endovenoso seguito dalla somministrazione
per infusione continua endovenosa a 0.40-0.75 mcg/kg/min.
Fino ad oggi l'uso nel cane e nel gatto è stato limitato anche se si è dimostrato
efficace nel trattamento a breve termine dell'insufficienza cardiaca congestizia
e della disfunzione sistolica.


Digitalici

La digossina è il farmaco più utilizzato di questa classe di farmaci.
Diminuisce la frequenza cardiaca ed ha anche un modesto effetto inotropo
positivo.
Attualmente la digitalizzazione rapida per ottenere un'azione inotropa positiva,
che potrebbe essere utilizzata nei casi acuti, non viene di solito impiegata in
quanto esistono farmaci più potenti e sicuri della digossina.

Alterazioni del ritmo cardiaco nella cardiomiopatia dilatativa del cane

La cardiomiopatia dilatativa è la seconda malattia del cuore più frequente
nel cane ed è caratterizzata dalla dilatazione delle camere cardiache e dalla
diminuzione della funzione sistolica (contrazione ed espulsione del sangue).

Le razze più interessate dalla patologia sono il dobermann, l'alano, il
terranova, il levriero irlandese, il cane d'acqua portoghese (soggetti in
genere di  taglia grande o gigante) e tra le razze più piccole il cocker
spaniel.

La cardiomiopatia dilatativa è anche contraddistinta da alterazioni del ritmo
cardiaco sia nella fase asintomatica (occulta) sia in quella sintomatica.
Le aritmie possono determinare anche la morte improvvisa del cane.

Le alterazioni del ritmo più frequenti sono la tachicardia sinusale, i complessi
ventricolari prematuri, la  fibrillazione atriale, la tachicardia ventricolare ed il
blocco di branca.

Nei cani di taglia gigante è più usuale la fibrillazione atriale mentre nel
dobermann sono frequenti i complessi ventricolari prematuri e la tachicardia
ventricolare.
Le aritmie sono spesso il primo segnale della malattia in quanto possono
presentarsi nell'animale asintomatico.

Pertanto nelle razze a rischio può essere consigliato un elettrocardiogramma 
di controllo che rileva anche delle aritmie ma può essere negativo nei cani
con disturbi del ritmo intermittenti.

L'esame Holter presenta una maggiore sensibilità ed è utile nel dobermann
per svelare una cardiomiopatia dilatativa occulta.
In questa razza sono state pubblicate recentemente le linee guida per la
diagnosi della malattia da cui si constata che la presenza in cani non sintomatici
di complessi ventricolari prematuri in numero superiore a 300 nelle 24 ore
o l'evidenza di 50-300 complessi ventricolari prematuri in due registrazioni
effettuate a distanza non superiore all'anno, sono diagnostici di cardiomiopatia
dilatativa occulta.

L'edema polmonare nel cane e nel gatto - sesta parte

TERAPIA DELL'EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO

Vasodilatatori
I vasodilatatori sono classificati in vasodilatatori arteriosi, venosi e misti
(sia arteriosi sia venosi).
La vasodilatazione arteriosa diminuisce il postcarico ed il lavoro del cuore
e favorisce l'espulsione del sangue.
La venodilatazione riduce il precarico ed incrementa la capacitanza venosa.

I vasodilatatori più utilizzati nell'edema polmonare acuto sono il nitroprussiato
sodico, l'idralazina e la nitroglicerina.

Gli ACE inibitori (es. benazepril, enalapril) non vengono generalmente
impiegati nella fase acuta perché la loro azione si esplica pienamente
solo dopo diversi giorni.

Nitroprussiato sodico
Il nitroprussiato è un potente vasodilatatore misto capace di abbassare la
pressione nelle vene polmonari e di incrementare la capacitanza venosa
viscerale.
E' somministrato in infusione continua al dosaggio di 0.5-10 mcg/kg/min.
per un massimo di 48 ore per evitare l'intossicazione da cianati.
La dose iniziale è bassa e viene incrementata gradualmente in base alla
risposta terapeutica e alla pressione sanguigna sistemica.
Viene utilizzato nell'edema polmonare acuto grave ed in quello refrattario
ma necessita di un monitoraggio attento perché è potenzialmente ipotensivo.

Idralazina
L'idralazina è un potente vasodilatatore arterioso somministrato per via orale
nel cane a 0.25-2 mg/kg.
Determina una marcata riduzione del postcarico e quindi del lavoro del cuore
e diminusce il rigurgito valvolare.
E' impiegata soprattutto nell'edema polmonare acuto da insufficienza mitralica.
Può determinare ipotensione e tachicardia riflessa. Pertanto è consigliabile
monitorare la pressione sistemica dopo la sua somministrazione.

Nitroglicerina
La nitroglicerina è un vasodilatatore venoso e arterioso e può essere utilizzata
sia come pomata al 2% sia come cerotto transdermico applicati su aree rasate
o prive di pelo.
La tolleranza al farmaco si sviluppa rapidamente (entro 48-72 ore) e per evitare
ciò ne è consigliato un uso intermittente.
Non si conosce la reale efficacia del farmaco che può essere notevolmente
ridotta in presenza di vasocostrizione periferica.


La capacitanza o compliance di un vaso sanguigno è data dalla sua capacità
a dilatarsi e a restringersi ed è molto più elevata nelle vene rispetto alle
arterie.
Il precarico corrisponde al volume di sangue presente nel ventricolo alla
fine del suo riempimento (telediastole).
Il post carico è la forza che si oppone allo svuotamento del cuore durante
la sistole.