La terapia della filariosi cardiopolmonare nel cane - terza parte

Prevenzione del tromboembolismo polmonare

La prevenzione o la riduzione degli effetti del tromboembolismo polmonare
si attua principalmente attraverso :
1) riposo del cane
2) somministrazione di corticosteroidi
3) impiego dell'eparina

Riposo
La riduzione dell'attività fisica del cane fino al confinamento in gabbia per
i soggetti a più alto rischio, è probabilmente la più importante misura per la
prevenzione del tromboembolismo polmonare perché permette di diminuire
la frequenza degli incrementi improvvisi o pericolosi della pressione polmonare
arteriosa.
Il riposo del cane dovrebbe cominciare una settimana prima dell'inizio della
terapia adulticida e protrarsi per almeno un mese dopo il suo termine.
Viene inoltre consigliata una ripresa graduale dell'attività fisica.

Corticosteroidi
I corticosteroidi hanno una potente attività antiinfiammatoria che porta ad una
diminuzione delle alterazioni patologiche a carico del parenchima e dei vasi
polmonari. Inoltre determinano una più lenta degradazione dei parassiti morti.
I corticosteroidi possono però determinare una riduzione del flusso sanguigno
nelle arterie polmonari che può peggiorare la trombosi.

I farmaci di questa classe più utilizzati sono il prednisone ed il prednisolone.
Il prednisone viene somministrato a 1 mg/kg per via orale a giorni alterni dal
quinto giorno dopo la terapia adulticida per diciotto giorni oppure a 2 mg/kg
per via orale al giorno per quattro giorni per poi diminuire il dosaggio a
0.5 mg/kg due volte al giorno per una settimana, quindi a 0.5 mg/kg una
volta al giorno per un'altra settimana ed infine a 0.5 mg/kg a giorni alterni
per altre 1-2 settimane.

Non tutti i clinici sono concordi nell'utilizzare i corticosteroidi in ogni i cane
che è sottoposto alla terapia adulticida, mentre c'è accordo sul loro impiego
nei soggetti che presentano segni clinici, di laboratorio o radiografici di
tromboembolismo polmonare moderato o grave.

Eparina
L'eparina calcica è somministrata a 50-100 U.I. per via sottocutanea tre volte
al giorno incominciando una-due settimane prima della terapia adulticida e
prolungando il trattamento fino a 4-6 settimane dopo il suo termine.
L'eparina riduce l'entità delle complicazioni tromboemboliche ed è consigliata
specialmente nei soggetti ad alto rischio.

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La terapia della filariosi cardiopolmonare nel gatto

Al contrario del cane non esiste nel gatto un protocollo di terapia efficace
della filariosi cardiopolmonare.
Ci sono quindi diversi approcci terapeutici che però presentano dei limiti.


Terapia conservativa

Questo tipo di terapia può essere impiegata nei gatti senza segni clinici o
evidenti rilievi di patologia polmonare.
Ogni 6-12 mesi viene effettuato un test antigenico e/o anticorpale ed una
radiografia toracica per monitorare l'evoluzione della malattia.
Contemporaneamente viene eseguita la profilassi farmacologica.
La riduzione dei segni polmonari e la negativizzazione dei test potrebbero
essere il segno del termine della malattia.


Terapia con corticosteroidi

La terapia con corticosteroidi può essere impiegata nei gatti sintomatici
e/o con segni radiografici di malattia polmonare.

Negli animali con alterazioni radiografiche sono stati proposti bassi dosaggi
di prednisone o prednisolone.
Nei gatti sintomatici questi farmaci vengono consigliati alla posologia iniziale
di 2 mg/kg al giorno diminuiti gradualmente a 0.5 mg/kg a giorni alterni.
Nei soggetti con segni gravi sono raccomandati dosaggi più alti (1-2 mg/kg
tre volte al giorno).

I corticosteroidi possono ridurre la sintomatologia clinica ed i rilievi
radiografici patologici.
Il trattamento può essere ripetuto se recidivano segni clinici.
In contemporanea è indicata una restrizione dell'attività fisica del gatto.


Terapia adulticida con melarsomina

A tutt'oggi non esiste un protocollo terapeutico sicuro ed efficace per la
terapia con la melarsomina. Questo farmaco è inoltre tossico al dosaggio
di 3-5 mg/kg.
Attualmente non ne viene consigliato l'utilizzo nel gatto.


Terapia a lungo termine con ivermectina

L'ivermectina alla dose mensile di 24 mcg/kg per due anni dimostra un'attività
adulticida.
Bisogna tenere presente che nel gatto il problema principale non è il numero
delle filarie (che è di solito basso) ma le reazioni anafilattiche che si scatenano
alla morte del parassita adulto.


I FANS (antiinfiammatori non steroidei) ed in particolare l'aspirina non sono
efficaci e potrebbero anche peggiorare la patologia polmonare parenchimale.

In presenza di sintomatologia acuta si utilizzano i corticosteroidi, l'ossigeno
(gabbia di O2 o sondino nasale), broncodilatatori, soluzioni reidratanti.

La terapia della filariosi cardiopolmonare nel cane - seconda parte

Terapia adulticida alternativa

Ivermectina e doxiciclina (terapia soft-kill)

Questa terapia dovrebbe avere un minore rischio tromboembolico perché
l'uccisione delle filarie adulte avviene più gradualmente rispetto a quella
eseguita con la melarsomina.

Viene somministrata ivermectina a 6 mcg/kg per via orale ogni 15 giorni
e doxiciclina a 10 mg/kg per via orale una o due volte al giorno per un mese.
Ogni sei mesi è effettuato un test antigenico per verificare l'eliminazione
dei vermi. La terapia è considerata efficace quando due test consecutivi
risultano negativi. Se dopo un anno il test risulta positivo, viene ripetuta
la somministrazione della doxiciclina.

L'attività di questa associazione è maggiore rispetto a quella della sola
ivermectina in quanto la riduzione o l'eliminazione del batterio Wolbachia
porta ad una diminuzione della fertilità ed ad un indebolimento delle
filarie adulte.

La terapia ivermectina più doxiciclina viene consigliata quando la
somministrazione della melarsomina non è possibile o è controindicata.
Durante tutto il periodo di trattamento bisogna limitare l'esercizio
fisico dell'animale.


Ivermectina a lungo termine (terapia slow-kill)

Il protocollo di questa terapia prevede la somministrazione di ivermectina
a 6 mcg/kg per via orale 1 volta al mese per almeno 2 anni, 2 anni e mezzo.
Si è infatti visto che sono necessari più di due anni per eliminare il 95%
delle filarie.
L'American Heartworm Society non consiglia questo protocollo come
sostituto della terapia adulticida con melarsomina.

Limiti del protocollo :
- non è raccomandato nei soggetti che svolgono un'attività fisica di una certa
  consistenza
- non è consigliato in presenza di alterazioni delle arterie polmonari
- la comparsa del tromboembolismo è imprevedibile
- durante il trattamento la malattia continua a progredire
- i parassiti più vecchi diventano meno sensibili all'azione del farmaco
  ed impiegano più tempo per morire
- è possibile la comparsa di resistenza farmacologica all'ivermectina


Tromboembolismo polmonare

Il tromboembolismo polmonare è una conseguenza certa della terapia
adulticida e può essere di entità variabile, da lieve (senza sintomatologia)
a grave e pericoloso per la vita del cane.

Le lesioni e la severità del quadro clinico sembrano strettamente correlate
al numero dei parassiti morti (determinato dal protocollo terapeutico
utilizzato) e alla carica parassitaria (numero di parassiti presenti all'inizio
della terapia).
La morte della filaria attiva i fattori della coagulazione del sangue creando
dei focolai di tromboembolismo. Inoltre le alterazioni delle pareti dei vasi
determinano il passaggio di fluidi nel parenchima polmonare provocando
un'infiammazione di tipo granulomatoso.

L'insorgenza del tromboembolismo polmonare è possibile in ogni momento
ma è più frequente dopo circa 7-14 giorni dall'inizio della terapia anche se
può manifestarsi quattro settimane più tardi.

Edema polmonare nel cane e nel gatto - decima parte

Altri vasodilatatori 

Prazosin

Il prazosin è un farmaco che determina vasodilatazione arteriosa e venosa
bloccando i recettori alfa-adrenergici ed inibendo a livello periferico la
fosfodiesterasi.
L'utilizzo nel cane e nel gatto è poco documentato come pure i suoi effetti
sulla circolazione sanguigna (effetti emodinamici) sia a breve che a lungo
termine.
E' stato proposto il suo impiego nell'insufficienza cardiaca, quando altri
farmaci sono inefficaci o non tollerati, e nell'ipertensione polmonare.

Il dosaggio medio è 1 mg/15 kg per via orale ogni 8-12 ore oppure
nel gatto 0.25-1 mg per via orale ogni 8 ore, nel cane di piccola taglia
0.25-1 mg per via orale ogni 8 ore, nel cane di media taglia 1-3 mg
per via orale ogni  8 ore e nel cane di grande taglia 3- 10 mg per via
orale ogni 8 ore.


Amlodipina

L'amlodipina è un calcioantagonista che viene utilizzato prevalentemente
per trattare l'ipertensione sistemica (generale) sia nel cane e sia nel gatto.
E' stato anche suggerito di impiegare questo farmaco nell'insufficienza
cardiaca refrattaria alla terapia convenzionale.

Posologia :
cane  0.1-0.25 mg/kg ogni 24 ore
gatti  0.625 mg/gatto per via orale ogni 24 ore che può essere raddoppiato
(somministrato ogni 12 ore) nei casi refrattari


Broncodilatatori

Le mexiletine (aminofillina, teofillina) sono utilizzate specialmente per la loro
azione broncodilatatrice nelle malattie dell'apparato respiratorio.
Infatti questi farmaci determinano, inibendo le fosfodiesterasi, il rilasciamento
delle cellule muscolari lisce dei bronchi.
Sul cuore hanno un effetto cronotropo ed inotropo positivo (incremento della
frequenza e della contrattilità cardiaca).

Posologia

teofillina          cane  6-11 mg/kg per via orale ogni 6-8-12 ore
                       gatto 4 mg/kg per via orale ogni 8-12 ore
aminofillina     cane 10 mg/kg per via orale ogni 8-12 ore
                       gatto 4-5 mg/kg per via orale ogni 12 ore




I dosaggi dei farmaci sono quelli riportati in letteratura